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ACÓRDÃO




Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação 1110870- 04.2014.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL ASSISTÊnCIA MéDICA InTERnACIOnAL S.A., é apelado WAGnER nEVES CARELLI.

ACORDAM, em sessão permanente e virtual da Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: negaram provimento ao recurso. V.U.”, de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão. (Voto 15.177)

O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIS MARIO GALBETTI (Presidente sem voto), LUIZ AnTOnIO COSTA e MIGUEL BRAnDI.



São Paulo, 16 de dezembro de 2015. RÔMOLO RUSSO, Relator

Ementa: Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da ‘pacta sunt servanda’.


Contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. Segurado portador de transtorno psicótico agudo e transitório não especificado. Prescrição médica positiva a tratamento psiquiátrico e de psicoterapia processual contínuo. Insurgência da operadora de saúde. Tese de que limitação temporal para a cobertura do tratamento, bem como para o período de internação (30 dias). Inadmissibilidade. Exegese das Súmulas 302 do STJ e 92 do TJSP. Negativa

de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa- objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora de serviços. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Jurisprudência - Direito Privado

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VOTO

Da r. sentença que julgara procedente a ação, tornando definitiva a liminar de obrigação de fazer concedida, a qual determinara que a autorizasse a cobertura total de todas as sessões de psiquiatria e psicoterapia de forma ilimitada, na quantidade indicada ao autor pela junta médica que o acompanha (fls. 324/326), apela a operadora de saúde (fls. 335/348) postulando a reversão do julgado.



Em suas razões recursais, sustenta que:

  1. não cometeu qualquer ato ilícito, somente seguiu o disposto na Lei 9.656/98, a qual prevê claramente quais procedimentos são excluídos de cobertura obrigatória pelas empresas (art. 10, § 1º);

  2. a operadora de saúde pode adotar o regime de coparticipação quando a internação em clínica psiquiátrica ultrapassar 30 dias anuais (Resolução normativa 262/2011);

  3. o contrato da apelada estabelece justamente o que determinado pela AnS, prevendo a expressa limitação de 30 dias/ano e, no que exceder, estabelece o regime de coparticipação de 50%;

d) o contrato firmado é lei entre as partes, incidindo o princípio da pacta sunt servanda;

  1. o próprio Código de Defesa do Consumidor admite cláusulas limitativas de direitos;

  2. a validade das cláusulas contratuais pré- regulamentadas pelo Poder Público, no caso, a AnS, é incontestável, e a perfeição do ato jurídico em questão merece ser acolhida;

  3. caso houvesse o dever de reembolso, este seria limitado aos moldes contratuais;

  4. a procedência do pedido não coloca em risco a segurança jurídica das relações contratuais como beira as raias do enriquecimento ilícito. Requer o provimento do apelo.

Recurso preparado e respondido (fls. 355/362).
Jurisprudência - Direito Privado

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Não houve oposição ao julgamento virtual (fls. 366).

é o relatório.

Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da possibilidade de revisão contratual

A relação jurídica envolve a aplicação do CDC, nos moldes da Súmula 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a qual declara, verbis:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Fixe-se que um dos pontos capitais da tutela jurídica do consumidor finca-se na defesa deste contra práticas empresariais desleais, enganosas, desproporcionais e ilegítimas.

Essa foi, na verdade, o principal vetor e a própria razão de ser e existir do CDC, máxime porque o pretérito modelo de comércio era absolutamente obsoleto à luz dos valores que permeiam a sociedade pós-moderna.



noutro quadrante, a possibilidade de revisão dos negócios jurídicos envolvendo planos de saúde é temática exaurida nos Pretórios.

Com efeito, tal decorre da nova feição do Direito Civil, que, relativizando a aplicação do princípio do “pacta sunt servanda”, impõe o diálogo entre a autonomia privada, a boa-fé e a função social do contrato.

A propósito, lapidar o V. Acórdão relatado pelo Emitente Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, verbis:

“A revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário é permitida, mormente diante dos princípios da boa-fé objetiva, da função social dos contratos e do dirigismo contratual, devendo ser mitigada a força exorbitante que se atribuía ao princípio do pacta sunt servanda (AgRg no Ag 1383974/SC).



nesse sentido, colhem-se os seguintes precedentes do C. STJ: AgRg no REsp 1334008/DF, Rel. Ministro AnTOnIO CARLOS FERREIRA, QUARTA

TURMA, julgado em 12/08/2014; AgRg no AREsp 188.198/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em

07/11/2013; REsp 1102848/SP, Rel. Ministra nAnCY AnDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/08/2010; AgRg no AREsp 32.884/SC, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO; AgRg no REsp 921.104/RS, Rel. Ministro HéLIO QUAGLIA BARBOSA; entre outros.

na mesma diretriz, o Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal:

“A função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código



Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana” (in Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, Editora Saraiva, 24ª Edição, página 120).
Jurisprudência - Direito Privado

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Ressalte-se, ainda, que o contrato de seguro-saúde é contrato de adesão, no qual não é assegurada ao aderente a discussão de suas cláusulas.



Acerca desta temática, preleciona CLáUDIA LIMA MARQUES:

“Em matéria contratual, não mais se acredita que assegurando a autonomia da vontade e a liberdade contratual se alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e equidade nas relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu sistema de produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as condições gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as relações entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre os contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente. É uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que originou a concepção clássica e individualista do contrato, presente em nosso Código Civil de 1917” (Novas regras sobre a proteção do consumidor nas relações contratuais, Revista de Direito do Consumidor, n. 1, pág. 27).

Além disso, de prevalecer o princípio da vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I, CDC) e a interpretação contratual que lhe seja mais favorável (art. 47, CDC).

Da negativa de cobertura: abusividade

Trata-se de ação cominatória na qual o segurado, beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré, desde 01/06/2009 (fls. 23/28), buscara a cobertura contratual para todas as sessões de psiquiatria e psicoterapia, de forma ilimitada na quantidade, mas nos limites contratuais de reembolso quanto ao valor, bem como o reembolso de sessões pagas (fls. 10).

Dessume-se dos autos que o autor é portador de transtorno psicótico agudo e transitório não especificado (CID 10, F23.9 - cf. fls. 37), razão pela qual necessita de acompanhamento médico e faz uso diário de medicamentos, devendo ser submetido a tratamento psiquiátrico e a sessões de psicoterapia (fls. 38).

no entanto, a operadora de saúde não autorizou a continuidade do tratamento, à alegação de que “o limite anual do evento fora excedido” (fls. 41/42).

A seguradora justificara, outrossim, que o regime de coparticipação de

50% no que exceder o limite contratual, está regularmente previsto na avença e

possui respaldo legal.


Jurisprudência - Direito Privado

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Ora, ao negar-se a custear o tratamento do conveniado, destinado à atenuação dos nefastos consectários de seu transtorno psicótico agudo e transitório, a seguradora incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Ressai, pois, a abusividade de tal recusa.



De mais a mais, evidenciada a concreta necessidade de tratamento ambulatorial e medicamentoso, incluindo sessões de psicoterapia e acompanhamento psiquiátrico, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na prescrição médica.

Releva ponderar que a contratação de plano de saúde visa à recuperação/ preservação da saúde e da vida dos segurados.

Assim, uma vez definido o objeto do contrato, ressai a abusividade da recusa à cobertura do tratamento indicado por profissional médico (fls. 38).

Tal ofende a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de nELSOn nERY JUnIOR, verbis:

“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8ª edição, página 570).

A propósito, se pronunciara o C. Superior Tribunal de Justiça:

“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes” (AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013).

“Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (radioterapia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes” (AgRg no AREsp 192.612/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2014).

Em casos análogos ao dos autos, colhem-se os precedentes colacionados no âmbito desta C. Corte de Justiça:



“Plano de saúde - Reembolso de despesas com sessões de psicoterapia - Plano de saúde não se confunde com seguro - Inaplicabilidade do prazo prescricional ânuo (art. 206, par. 1º, inc. II, alínea “b”, CC) ou dos prazos prescricionais do CDC (arts. 26 e 27) - Prazo prescricional de dez anos (art. 205 do CC) - Obrigação da operadora do plano de saúde em cobrir psicoterapia (art. 12 da Lei 9.656/1998 c/c art. 17, inc. V, da RN 211/2010 da ANS) - Não demonstração de óbice contratual ao reembolso integral - Recurso da operadora do plano de saúde improvido - Recurso do beneficiário provido” (Apelação 0005410-89.2012.8.26.0011, Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 05/12/2012).
Jurisprudência - Direito Privado

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“SEGURO-SAÚDE - Limitação de custeio de sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia - Obrigatoriedade de custeio - Ilícita recusa que restringe tratamento de moléstia coberta de acordo com quantidade de sessões ao ano” (Apelação 0202604- 92.2010.8.26.0100, Câmara de Direito Privado, Rel. Des. FRANCISCO LOUREIRO, j. 06/11/2014).



“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA C.C. DANOS MORAIS.

    1. - Prescrição. Acolhimento da prescrição ânua prevista no art. 206, par. 1º, do Código Civil. Desacerto. Prescrição, na espécie, regulada pelo art. 205 do Código Civil. Precedentes da Câmara.

    2. - Pronto julgamento da lide. Possibilidade. Incidência do disposto no art. 515, par. 3º, do CPC. Reembolso de despesas médico- hospitalares. Ausência de adequada discriminação dos produtos cujo reembolso se postula. Negativa preservada.

    3. - Danos morais. Ilicitude não verificada. Negativa ao reembolso pretendido, conforme mencionado, em consonância com a apólice. Danos não configurados.

    4. - Negativa de custeio das sessões de psicoterapia indicadas à autora. Abusividade reconhecida. Incidência do disposto no art. 51, inc. IV, do CPC. Contratação que prevê o restabelecimento da saúde da segurada.

    5. - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. APELO PROVIDO PARA AFASTAR A PRESCRIÇÃO E, NO MÉRITO, JULGAR A AÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTE” (Apelação 0078945-

55.2010.8.26.0000, Câmara de Direito Privado, Rel. Des. DONEGÁ MORANDINI, j. 28/08/2012).

“PLANO DE SAÚDE - Abusividade de cláusulas que limitam o período de internação em clínica de reabilitação de dependentes químicos, bem como o número de sessões de psicoterapia de crise - Aplicação por analogia da Súmula 302 do STJ - Todavia, a internação e tratamentos se deram em clínica não credenciada à rede da seguradora

- Reembolso que se fará nos limites do contrato, não de maneira

integral - Manutenção do equilíbrio financeiro - Ação procedente em parte - Sentença mantida - Recursos improvidos” (Apelação 0132366- 28.2008.8.26.0000, Câmara de Direito Privado, Rel. Des. PAULO EDUARDO RAZUK, j. 11/10/2011).


Jurisprudência - Direito Privado

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na esteira dos precedentes colacionados, tem-se que é manifestamente abusiva a negativa de cobertura a tratamento prescrito pelo médico e considerado imprescindível para o restabelecimento da saúde do paciente, conforme disposto nos artigos 47 e 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Exegese contrária, além de servir de estímulo à prestação dos serviços, implica na concreta inutilidade do negócio protetivo.



Além disso, o contrato, mormente aqueles que interferem sobre valores existenciais, tal e qual o plano de saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser instrumento de colaboração entre os contraentes.

As partes, conforme sublinha CLóVIS VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A obrigação como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).

Deve haver, pois, comunicação e cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente, fará levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do outro.

Por isso, EnZO ROPPO pontua que o contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).

Em todo o contexto hodierno, a conduta da prestadora as costas à função social do contrato (art. 421 do CC).



não merece aplauso.

Destarte, configurada a abusividade da recusa, deve ser mantida a condenação da operadora de saúde no reembolso do tratamento prescrito ao apelado, tal como determinado na r. decisão singular.



noutro vértice, não que se falar em limite de trinta dias para o período de eventual internação do segurado em tratamento para transtorno psiquiátrico. Isto porque, redundando em prazo exíguo e insuficiente para o perfeito

restabelecimento do destinatário da cobertura em situações de maior gravidade

- como no caso em tela -, a restrição temporal deve ser considerada iníqua e

contrária à própria finalidade da contratação.



Averbe-se que o prazo de recuperação é absolutamente alheio à vontade do paciente, e depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar.

Além disso, se a enfermidade está coberta pelo seguro - como de fato está -, não é possível impor ao paciente que se retire do estabelecimento em

que se encontra internado porque exaurido o limite temporal estabelecido contratualmente.


Jurisprudência - Direito Privado

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Trata-se de questão pacificada na jurisprudência nacional, inclusive

sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça, verbis:

Súmula 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado”.



no mesmo tom, a Súmula 92 deste E. Tribunal de Justiça:

É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário”.



nem se diga que a Resolução COnSU 211 autorizaria uma limitação que a própria lei pretendeu evitar.

Trata-se de norma administrativa de conteúdo incompatível com os preceitos instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Objetivamente inviável, pois, qualquer mutação no r. julgado monocrático. Por esses fundamentos, meu voto nega provimento ao recurso.



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