Physis v. 10 n. 2 Rio de Janeiro jul./dez. 2000 versão impressa



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Physis v.10 n.2 Rio de Janeiro jul./dez. 2000

versão impressa ISSN 0103-7331

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312000000200005 

O território da doença relacionada ao trabalho: o corpo e a medicina nas LER



Disease related to work: the body and medicine in the RSI 

La Maladie en rapport avec le travail: le corps et la médécine dans les maladies du travail

Marilene Affonso Romualdo Verthein1; Carlos Minayo Gomez2

RESUMO

O texto toma como referência a classificação das Lesões por Esforços Repetitivos na categoria de doença relacionada ao trabalho, datada de 1997, quando o Instituto Nacional de Seguridade Social investia na mudança do nome LER para DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho). São discutidas as estratégias da negação do nexo como uma produção de silêncio do corpo que adoece em função do trabalho. Apresentam-se o contexto histórico da conceituação de corpo e de doença e as várias leituras que, ao se atualizarem, vão compondo e decompondo os movimentos de criação e/ou cristalização desse território. Finalmente, aponta-se a doença como resistência do corpo aos seus constrangimentos.



Palavras-chave: LER; DORT; subjetividade; saúde do trabalhador; perícia médica.

ABSTRACT

The text refers to the classification of "Repetitive Strain Injury" in the category of disease related to work, in 1997, when the National Institute of Social Security decided to change the name from RSI to "Musculoskeletal Disorders Related to Work". It discusses the strategies of denying it as a product of the silence of the body that gets sick because of work. The historical context of the concepts of body and disease, and the several views that, updated, will compose and decompose the movements of creation and/or crystallization of that territory. Finally, the disease is pointed as the body's resistance to constraints.



Keywords: RSI, subjectivity, the worker's health, Medical Inquiry.

RÉSUMÉ

Le texte prend comme référence la classification des LER dans la catégorie de maladie en rapport avec le travail dévéloppé, en 1997, quand l'Institut National de Sécurité Sociale a changé le nom LER pour DORT ("Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho"). On discute les stratégies de dénégation du rapport comme une production de silence du corps qui est malade à cause du labeur. On discute aussi le contexte historique du corps et du concept de maladie, et les plusieurs lectures qui, modernisées, vont composer et décomposer les mouvements de cristallisation et/ou de la création de ce territoire. Finalement, la maladie est considerée une résistance du corps aux contraintes.



Mots-clé: Maladie du travail; subjectivité; santé de l'ouvrier; maîtrise médicinº

Introdução

A classificação das Lesões por Esforços Repetitivos na categoria de doença relacionada ao trabalho ocorreu em 1997, quando o Instituto Nacional de Seguridade Social investiu na mudança de nome de LER para DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho). A mudança, que foi discutida com profissionais de saúde, pesquisadores e sindicatos, apontava para o desdobramento da análise desse processo de adoecimento no âmbito da psicossociologia, da epidemiologia e da ergonomia. Tal procedimento atenderia as reivindicações de médicos e trabalhadores para que se desse mais atenção ao estado de sofrimento psíquico desses pacientes.

A denominação doença relacionada ao trabalho destacou-se na década de 1980, quando os trabalhadores lutavam por obter reconhecimento e indenização acidentária pelos distúrbios psíquicos que os acometiam em função de suas condições de trabalho. Reivindicavam que as enfermidades físicas ou mentais fossem classificadas como doenças do trabalho, se desenvolvidas em função das atividades realizadas pelos trabalhadores. O termo DORT parecia atender a essa expectativa, mas a reapropriação desse território pelo INSS, nos anos 90, reverteu a idéia, enfatizando com o conceito de distúrbio a noção de uma doença adquirida por predisposição do sujeito. Esse deslocamento coloca em questão a decisão, também do INSS (em 1987 e 1991), de que as LER fossem classificadas como doenças do trabalho.

Entendemos como "território da doença relacionada ao trabalho" um espaço de prática vivências, comportamentos, investimentos, percepções. São formas de pensar e agir que constróem saber/poder, como também forças de resistência para recompor determinadas relações sociais. Queremos problematizar, aí, as estratégias da negação do nexo das LER como uma produção de silêncio do corpo que adoece em função do trabalho. Tal caminho exige pensar o vigor do contexto histórico na conceituação de corpo e de doença, que se atualizam na composição ou decomposição do movimento desse território.

Tomando como fonte de informação os documentos específicos elaborados pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (INSS), podemos visualizar alguns conceitos utilizados por ele para melhor entendermos sua definição de doença do trabalho e de doença relacionada ao trabalho, considerando, principalmente, seus aspectos de diferenciação.

A Portaria nº 4.062, de 06 de agosto de 1987, reconhece a tenossinovite como doença do trabalho. Categoria definida para a doença: "adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente".

No Projeto Estabelecimento de Nexo-Técnico OS / INSS / nº 149/93 e OS / INSS / DSS / nº 251/93, essa definição de doença do trabalho é complementada por uma definição negativa dada pela Lei nº 6.367, de 1976, parágrafo 4º, artigo 2º, retomada pela Perícia Médica do INSS com a seguinte redação: "Não pode ser considerada como doença do trabalho: a doença degenerativa; a inerente ao grupo etário; a que não produz incapacidade laborativa; a doença endêmica".

O Decreto nº 2.172, de 05 de março de 1997, que trata do Regulamento dos Benefícios da Previdência Social, ratifica essa definição. A Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade, de 1997, para fins de benefícios previdenciários, utiliza a noção da doença relacionada ao trabalho incorporando os adendos anteriores. A nova redação não se refere explicitamente à "doença do trabalho"; mantém entretanto essa figura, ao referir-se aos DORT como doença relacionada ao trabalho, que seriam conceituadas pelo INSS como: "muitas doenças caracterizadas como distúrbios neurovegetativos. Doenças cujo nexo não está bem definido, aquelas não inerentes a uma ocupação, mas que acometem vários grupos de trabalhadores, mantendo sua determinação no trabalho".

Essa nova Norma Técnica vem responder à preocupação do INSS com a elevação do número de casos de LER, o aumento do número de desempregados e a redução orçamentária da Previdência Social em relação à saúde. Em conseqüência, criam-se outras diretrizes na determinação dos benefícios, abrindo outro campo de possibilidade de definição dessa doença.

Das mudanças, falam os médicos do INSS/RJ:

"Nós não estamos em hora nenhuma, pelo menos aqui na Perícia Médica, questionando se o doente ou segurado está ou não está doente".

"Nas LER, a gente levava em consideração aquela tendinite, tenossinovite, doença de Quervain, etc.; e na DORT, já fala em cervicobraquialgia, e em outras lesões do resto do sistema osteomuscular".

O propósito da Perícia Médica é definir, baseando-se em laudos diagnósticos, a concessão/negação do nexo da doença com o trabalho, e conceder o benefício que será devido ao trabalhador. Da classificação dos benefícios podem ser destacados:

• Auxílio-doença (B31) concedido a trabalhadores doentes em caso de qualquer doença que leve à incapacidade no trabalho;

• Auxílio-doença acidentário (B91) concedido a trabalhadores doentes e com incapacidade para o trabalho, se, e somente, se caracterizar uma doença adquirida em conseqüência do trabalho. Será pago quando o nexo for confirmado pelo médico perito;

• Auxílio acidente (B94) concedido como seguro mensal e vitalício, se as seqüelas das lesões decorrentes do acidente de trabalho implicarem redução da capacidade funcional.

Observamos, em nossa pesquisa no INSS/RJ, que, em relação aos DORT, a atividade da perícia fica restrita à análise da concessão/negação do benefício B31, já que a categoria de doença do trabalho é, em termos práticos, afastada. Duas tendências evidenciam-se na análise diagnóstica:

• afirmação de uma ou várias formas clínicas das LER e a negação do nexo da doença com o trabalho;

• a reconfiguração das várias formas clínicas das LER em quadros de doenças degenerativas ou reumáticas, e a negação de que o processo de adoecimento tenha nexo com o trabalho.

Nos casos de LER, o estabelecimento do B31, em detrimento do B91, representa a negação do nexo. Essa tarefa realizada pela Perícia Médica não é simples, pois vários fatores extrapolam um diagnóstico médico diferencial.

"Na perícia médica, o paciente já chega se sentindo mal e a gente tem que resolver o problema dele e não é tão simples, porque a gente não vai conceder licença a todo mundo que se acha doente. A gente tem que selecionar aquilo que é doença que gera incapacidade ou não, então gera uma relação de atrito".

O termo incapacidade, do ponto de vista do INSS/RJ, não referenda propriamente o nexo da doença com o trabalho, pois o trabalhador pode ser portador de uma doença que o deixa incapaz; ter adquirido essa doença no exercício do trabalho, mas não obter o reconhecimento da Perícia Médica de sua condição na classificação do benefício B91.

Dois casos, contados pelos próprios trabalhadores, podem exemplificar esse ponto:

"A Caixa sempre teve convênio com o INSS. Eles mandam tudo; a gente só vai para fazer a perícia. Aí, o médico do INSS como o médico do convênio que fez a Comunicação do Acidente de Trabalho não havia colocado os três diagnósticos: tenossinovite, tendinite e síndrome do túnel do carpo, mas só a STC ele negou o acidente de trabalho, dizendo: 'Ah! Se o médico tivesse posto na CAT os 3 laudos, eu teria dado Acidente de Trabalho'. Aí, eu perguntei: 'Mas, doutor, não tem o laudo do meu médico assistente, porque ele fez a CAT e também colocou. Não está aí com o senhor? O senhor não pode ver? Foi só um erro de transposição porque o convênio só copiou o que o meu médico que está me tratando havia colocado'. E o médico do INSS responde: 'Ah! Não, isso aí é congênito'. Aí mudou o negócio, já era congênito, que eu nasci com esse negócio no braço. Isso ah!... não dá para aceitar, não".

"Você teve problemas com o gesto profissional. Mas no meu caso foi feito tudo direitinho, não tive nenhum problema com a empresa (CEF). Mas, no entanto, o INSS também negou. Sempre arranjam um pontinho, aqui ou ali, para dizer que não pode. Quer dizer, você quer lutar pelos seus direitos e você não consegue".

Focalizando esses "pontinhos", são utilizados pela Perícia Médica "aqui e ali, para dizer que não pode" estabelecer o nexo em que mapeamos as correntes contra e a favor sobre o tema, no INSS, e as estratégias da recusa das LER. Consideramos que esse campo de descaracterização do nexo da doença com o trabalho se tornou possível dentro de definidos contextos históricos, configurados em determinados saberes sobre o corpo. Esses saberes, maximizados na relação social de trabalho, afirmam a crença do "corpo capaz para o trabalho".

Consideramos que essas estratégias e entendimentos do ato de decidir sobre o nexo estão construindo e fazendo funcionar o território da doença relacionada ao trabalho, nas LER, com suas regulagens, padronizações, continuidades e descontinuidades. A construção passa por discussões polêmicas no INSS/RJ e em outros estados, e pela busca de um difícil consenso.

A Discussão das LER, INSS/RJ: Correntes Contra e a Favor

As falas dos médicos expressam a busca desse consenso:

"Tivemos reuniões, para normalizarmos uma conduta uniforme. Recebi material sobre Norma Regulamentar e sobre DOR".

"Está havendo uma discussão ampla junto ao próprio INSS para aqueles profissionais cuja formação não é a especialidade de ortopedia, para que a gente tenha um critério coerente e um critério único. Para que a gente não venha a tomar decisões, de repente, não fundamentadas ou que, pelo menos, não venha a ter uma discussão geral ou uma orientação pela própria instituição, que é o INSS. É uma situação [a LER/DORT ser ou não doença do trabalho] que nós temos pedido, várias vezes, que haja uma diretriz".

"O que nós estamos buscando, aqui no Rio de Janeiro, é que todos tenham o mesmo entendimento, para que a Perícia Médica tenha a mesma definição. Não um posto com um trabalho e outro posto com um trabalho diferente".

Agir em nome de um discurso uníssono e legítimo não significa que exista menos polêmica nas questões das LER, entre peritos, trabalhadores, profissionais de saúde ou sindicato.

"Esses são nossa evolução e nosso sentimento, de que nós precisaríamos ter uma melhor discussão para que a gente pudesse ter as definições de critério de nexo ou não, mais homogêneas ou, pelo menos, mais bem estabelecidas. Eu acho que, em alguns momentos, essa definição está sendo personalizada ou, pelo menos, um tipo de posto, um tipo de profissional (...) acho que nós temos ainda algumas dificuldades em relação a isso. Dependendo do perito ou dependendo de quem vai dar o nexo, nós podemos ter opiniões um pouco diferentes".

As incertezas são muitas. Uns desacreditam das LER como doença do trabalho, outros acreditam, mas questionam a lesão ou a repetição como etiologia desse adoecimento. E, ainda, outros sentem dificuldade de associá-las a um quadro de lesões osteomusculares já definido.

"Em alguns casos, está-se tornando bastante difícil caracterizar isso. O tempo no trabalho é um dos fatores agravantes para o desenvolvimento de uma doença profissional. Mas existem variações de pessoa para pessoa, sensibilidade maior ou menor, pessoas desenvolvem ou não alguma doença no trabalho; e têm outras que não desenvolvem. A questão da LER, eu acredito que hoje ela é questionável como uma síndrome. Algumas correntes acham que as LER não existem. Sim, você continua tendo uma tendinite, uma sinovite ou outros problemas orgânicos não dependentes efetivamente de uma atividade de esforço repetitivo".

Correntes contra e a favor configuram as análises diagnósticas das LER. Dentre as dissidências, destaca-se o trabalho da perícia do INSS de Minas Gerais. Este é acusado pelo INSS do Rio de Janeiro de ser "mais abrangente no entendimento da doença do trabalho"por ter concedido um número maior de benefícios acidentários para os trabalhadores com LER. Essa diferença de encaminhamento tem sofrido pressões e capturas em âmbito nacional.

"Aconteceu um congresso, se não me falha a memória, ano passado, com o grupo mineiro, com o grupo do Brasil todo. Mas para poder avaliar o que é que MG estava fazendo, o que é que MG estava entendendo por isso (...) e parece que estava havendo, não digo benevolência, mas um entendimento mais abrangente do que é uma doença profissional ou não. Estão revendo os conceitos para que a gente tenha um entendimento em nível nacional único, para que a gente não tenha um estado com um entendimento diferente, facilitando ou, de repente, agindo diferente dos outros estados da União".

Se não pretendemos generalizar a idéia de que todo trabalho prescrito é lesivo para a saúde e que a saúde é uma prescrição de produtividade ininterrupta, acreditamos menos ainda que possa ser generalizada a lógica de entendimento onde a doença se mede pelo grau de incapacidade, via análise da inutilidade, dos constrangimentos e da impotência do corpo, reafirmando a inexistência do nexo entre a doença e o trabalho.

"Existia uma equipe de profissionais mexendo na área do trabalho, única e exclusivamente, para caracterizar as lesões por esforços repetitivos, se eram ou não causadas pelo trabalho. Certo? Estatisticamente, em Minas Gerais, deu uma guinada. Havia uma maior tendência a dizer que era uma doença profissional e isto está sendo discutido".

Essa busca constante de um consenso para as LER, na negativa do seu nexo com o trabalho, tem como recurso o desenvolvimento de algumas estratégias de recusas específicas que podem ser observadas na atividade da perícia médica do INSS/RJ.



Estratégias para a Recusa do Nexo

Podemos observar que várias estratégias são articuladas com o objetivo de dissociar corpo-doente e trabalho, via concessão/negação do nexo. O depoimento de um profissional do Núcleo de Saúde do Trabalhador, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, ilustra bem o modo como a questão financeira atravessa essa discussão:

"O INSS dificulta o diagnóstico. Eu acho que essa dificuldade de diagnóstico está relacionada com o fato de o INSS hoje estar querendo privatizar essa parte do seguro acidente. Aí, quanto maior dificuldade você tiver em fazer o diagnóstico, melhor, porque o seguro não quer pagar. O seguro tem que dar lucro e quanto mais você botar o pessoal de fora, se você não faz o diagnóstico na época, você não entra no INSS, então a estatística cai. Cai o número de beneficiados (...) parece até que isso é um grande benefício; esse nome é horroroso; isso não é benefício nenhum".

O fator financeiro legitima o auxílio-doença não como um direito, mas como um prejuízo a ser controlado e administrado. Neste caso, o recebimento do benefício atende a uma expectativa de resguardar o trabalho como um valor moral, devido por aquele que atende ao bem-estar social geral da população. Mas poderíamos questionar: quem merece o benefício? Por que adoecer desmoraliza o trabalhador? Que relações de força levam o trabalhador a continuar no trabalho, mesmo doente, negando a vida em prol de um lugar na sociedade ativa? Como são negociados lucros e prejuízos na distribuição do benefício previdenciário?

O prejuízo está relacionado com o tipo de benefício concedido, assim diz um médico:

"(...) se você caracterizar, hoje, o que é uma doença profissional, o segurado teria direito a um auxílio, ou, pelo menos, a uma situação próxima a 100% dos vencimentos dele. Quando você caracteriza um auxílio-doença, você tem o cálculo, hoje, baseado nas últimas 12 ou 36 contribuições. O que acontece? Você teria uma remuneração menor, respectivamente. Então, esse é um ponto que também precisa ficar bem caracterizado, para que o trabalhador não venha a ter prejuízo financeiro ou econômico".

Alguns documentos são analisados para justificar a recusa do nexo, uma vez que o processo de encaminhamento pode evitar prejuízos financeiros e concretizar tecnicamente essa recusa. Entre eles são destacados: os diagnósticos do serviço médico da empresa ou de médicos conveniados; as descrições das atividades do trabalhador, formalmente encaminhadas pela empresa, e a denominação da categoria funcional do trabalhador. Mas é a Norma Técnica para Avaliação da Incapacidade, de 1993, revisada em 1997, que irá normatizar a negação do nexo, ao tratar do indeferimento do auxílio-doença acidentário em duas situações específicas:

• por inexistência de incapacidade, com parecer da Perícia, fundamentando tecnicamente a recusa. Neste caso, não se configuraria a doença para fins de benefícios pecuniários;

• com assegurada incapacidade, porém sem nexo caracterizado.

Na prática, argumentando que a empresa negligencia sua responsabilidade em relação à saúde do trabalhador, e que o empregado espera receber benefícios que nem sempre merece, o médico perito nega o benefício:

"A empresa não liga para a saúde do trabalhador, liga para a saúde do bolso do trabalhador e agora então, com o desemprego em massa, isso aqui enche. Porque o trabalhador está perdendo emprego, ele vai para o INSS. Já que ele pagou, tem na idéia dele que ele descontou a vida inteira, então agora ele tem que ser ressarcido. Não é isso. Um problema social enorme, uma entrada de requerimento de benefício enorme, o nosso trabalho aumenta, a gente tem que começar a negar mais".

"O INSS, na realidade, é uma grande seguradora".

"Não vai conceder licença a todo mundo que se acha doente".

Para "negar mais", o médico perito agiliza outras estratégias. Por exemplo, nega o nexo quando avalia pedidos de trabalhadores que não são formalmente registrados como digitadores, embora utilizem, ininterruptamente, o terminal de vídeo. Esse hábito se baseia na antiga regulamentação da Portaria do Ministério da Previdência Social nº 4.062, de 1987, que diagnosticava como tenossinovite por esforços e movimentos repetitivos somente quando estes eram provenientes da função de digitadores. Em 1991, a legislação foi ampliada pelo Decreto nº 375/91, quando o conjunto das Lesões por Esforços Repetitivos foi reconhecido como doença do trabalho. Admitiu-se que o avanço da tecnologia e da computação estendeu o exercício da digitação a várias outras funções que tratavam, armazenavam e informavam dados por meio do computador. E, desta forma, outras funções que apresentavam tarefas repetitivas foram também indicadas na categoria de risco. Porém, o ato da perícia médica considera a digitação, formalizada no papel profissional, como código-chave para análise da existência do nexo, desconsiderando a ampliação da lei.

Outra estratégia da negação do nexo se faz pela interpretação e uso particular da Norma Regulamentar nº 17. A Delegacia Regional do Trabalho reeditou, em 1990, a NR-17, pela Portaria nº 3.751, referente aos aspectos ergonômicos do uso específico de terminais de vídeo, regulamentando cota de produção e pausas, posto de trabalho e equipamentos. Essas prescrições, que a princípio serviriam para normatizar a otimização das condições de trabalho em relação às condições físicas e mentais dos trabalhadores, são codificadas como dados em si, de garantia inquestionável de um trabalho não repetitivo e com paradas apropriadas para o descanso.

Duas análises configuram essa linha de pensamento: 1) a empresa cumpre as exigências da NR-17, o trabalhador adoece, mas o nexo não é afirmado porque o trabalho executado dentro do prescrito pela lei não faz adoecer. Desta forma, se as exigências de um trabalho asséptico foram estabelecidas e o processo de adoecimento acomete o corpo do trabalhador, o problema é desse corpo; 2) a empresa não cumpre a norma e o trabalho é executado fora dos padrões de segurança; o trabalhador adoece e o nexo também é negado, porque, para o perito, houve negligência em relação às possibilidades de adoecimento. Como a negligência é da empresa, o adoecer não caracteriza laços necessários com a atividade do trabalho em si, mas com a segurança de um trabalho que é sucateado pela empresa e que acomete um corpo desavisado e, sendo assim, concluem, não há como onerar o INSS.

Entre a exigência da lei e a negligência da empresa, o trabalhador é o "segurado". Mas, por outro lado, o "segurado" desaparece na "(im)previdência social" (Oliveira e Teixeira, 1989), que não quer correr o risco do ônus de um processo de adoecimento. Essa discussão pode entrelaçar várias questões, onde a noção de capacidade para o trabalho está associada, historicamente, a uma assepsia não só dos locais de trabalho, mas do corpo no trabalho. Algumas dessas noções podem ser questionadas: que concepção de doença permite a negação do nexo em quase todos os casos de LER e como o fato de tornar-se incapaz, em nenhum momento, assegura a esses trabalhadores a concessão do auxílio-doença acidentário? Que estratégias de saber/poder funcionam para que os diferentes tipos diagnósticos das LER, mesmo se confirmados, possam ser classificados pelo INSS como "doença comum", isto é, passível de acometer a população em geral e, conseqüentemente, sem relação com as condições de trabalho de quem adoeceu?

Para os peritos, é necessário evitar que a concessão do auxílio-doença acidentário seja manipulada para ganhos secundários dos trabalhadores em período de crise econômica e social, caracterizando a avaliação médica da capacidade laborativa de modo peculiar. Diz o médico:

"O que nós temos que deixar bastante claro é que a perícia médica é uma avaliação médica e de capacidade laborativa, e não uma situação social, onde várias instituições que estão sendo privatizadas (ex. Banerj, BB e outros) (...) venham buscar o profissional da perícia como uma forma de segurança para o seu futuro".

Não há ênfase no diagnóstico da doença, mas na avaliação do grau de incapacidade do segurado:

"A perícia é uma forma técnica de liberar benefício por doença, doença grave. E para a caracterização crítica, digamos assim, na avaliação do grau de doença, do quanto isso é incapacitante para o segurado, ele tem que fazer uma perícia (...) não faz diagnóstico, não faz tratamento, a gente só avalia o grau de incapacidade do segurado. Quanto tempo provavelmente terá esta incapacidade e qual o grau. Se ela permite retornar à atividade laborativa ou não".

O grau de incapacidade do segurado, ao servir de parâmetro para o diagnóstico de uma doença do trabalho, torna necessária a associação dicotomizada entre trabalho/saúde e corpo incapaz/doença. Essa doença tida como incapacidade, que nos parece tão conhecida, não é natural. Foram contextos históricos definidos e interesses sociais delimitados que a inventaram.




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