Modelos de documentos para solicitaçÃO: habilitaçÃo para custeio de upa ampliada qualificada recurso federal observação: Cada documento deverá ser preenchido, assinado, escaneado e inserido no campo específico do saips



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#597

MODELOS DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO:
HABILITAÇÃO PARA CUSTEIO DE UPA AMPLIADA - QUALIFICADA - RECURSO FEDERAL
Observação:

Cada documento deverá ser preenchido, assinado, escaneado e inserido no campo específico do SAIPS

MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Conforme exigência do Art. 38, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de 2013, encaminho em anexo Relatório de Agravos de Notificação Compulsória, conforme regras definidas pelo Ministério da Saúde da UPA.............

.

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).


Assinatura do (a) Coordenador (a) da Atenção Básica

________________________

Identificação do( a) Coordenadora


Assinatura do Gestor

________________________

Identificação do gestor
MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




PROTOCOLOS

Conforme exigência do Art. 38, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de 2013, declaro que há implantado os protocolos de classificação de risco no acolhimento dos usuários da UPA 24h, de acordo com padrões nacionais e/ou internacionais reconhecidos.



Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

________________________

Identificação do gestor
MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

Programação para implantação do Protocolo de Classificação de Risco

FASE

DATA

AÇÃO

Fase 1

XX dias após/antes a inauguração da UPA

Definição do protocolo de classificação de risco a ser implantado

Fase 2

XX dias após/antes a inauguração da UPA

Contratação de consultoria

Fase 3

XX dias após/antes a inauguração da UPA

Instalação de software

Fase 4

XX dias após/antes a inauguração da UPA

Treinamento da equipe

Fase 5

XX dias após/antes a inauguração da UPA

Início da utilização do protocolo de classificação de risco

Fase 6

XX dias após/antes a inauguração da UPA




Fase 7

XX dias após/antes a inauguração da UPA




Fase 8

XX dias após/antes a inauguração da UPA





Cidade, XX de (mês) de (ano).


Assinatura do Gestor

________________________

Identificação do gestor
MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO



DOCUMENTO QUE ATESTA A CONFORMIDADE DO SERVIÇO PRESTADO PELA UPA 24H EM RELAÇÃO ÀS NORMAS SANITÁRIAS VIGENTES
Conforme exigência do Art. 38, inciso V da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de 2013, declaro para os devidos fins que o serviço prestado pela Unidade de Pronto Atendimento – UPA 24 horas – XXXXXXXX (informar o nome da UPA), com sede no município XXXXXXXX , está em conformidade com as normas sanitárias vigentes.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

__________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




TERMO DE GARANTIA DE SERVIÇO SEMELHANTE AO SAMU 192
Conforme exigência do Art. 38, inciso I da Portaria MS/GM nº 342, DE 04 de março de 2013, o município de XXXXXXXXXX/XX, informa que possui serviço de atendimento equivalente ao realizado pelo SAMU 192.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

___________________________

Assinatura do Gestor

MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO



INFORMAÇÃO DE

COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA
Conforme exigência do Art. 38, inciso III da Portaria MS/GM nº 1342, de 04 de março de 2013, informamos que a cobertura de atenção básica do município de XXXXXXXXXXXXXX/XX é de 50% da população.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica

__________________________

Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica

Assinatura do Gestor

__________________________

Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

ANEXO

(LISTA DAS UNIDADES)

PSF

UBS

CENTROS DE SÁUDE

POSTOS DE SAÚDE

COBERTURA DO PACS

MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO



GRADE DE REFERÊNCIA E CONTRAREFERÊNCIA

Conforme exigência do Art. 38, inciso IV da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de 2013, segue anexa a grade de referências e contra-referências pactuada em nível locorregional com a esfera de Atenção Básica à Saúde, com os hospitais de retaguarda, com o Serviço de Atendimento Móvel às Urgências e, quando houver, com o transporte sanitário.

Firmo o presente.

Cidade , XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

___________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




GRADE DE REFERÊNCIA/CONTRAREFERÊNCIA


Especialidade (listar especialidades conforme realidade local)

Hospitais terciários por especialidade

Listar as Unidades. Exemplo:

Hospital Universitário



Hospitais secundários e ambulatório de especialidades

Listar as Unidades. Exemplo:

Centro de Especialidades Médicas, Hospital Universitário e Hospital Nossa Senhora das Graças



Unidade Básica de Saúde

Listar as Unidades. Exemplo:

Unidade Básica de Saúde de São Vicente



Broncoscopia










Bucomaxilo











Clínica médica











Cirurgia geral











Cirurgia ortopédica / Traumato-ortopedia










Cirurgia pediátrica











Cirurgia vascular











Diálise peritoneal











Endoscopia










Gestação alto risco











Gestação baixo risco











Ginecologia











Moléstias infecciosas










Neuroclínica











Neurocirurgia











Oftalmologia











Ortopedia










Otorrino











Pediatria











Politrauma adulto











Psiquiatria











Queimados











Tomografia











Trauma pediátrico











UTI adulto










UTI infantil











UTI neonatal













SAMU 192

TRANSPORTE SANITÁRIO

CENTRAL DE REGULAÇÃO: a qual central de regulação o município está ligado

Descrever como o transporte sanitário do município é realizado


Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor

_________________________

Identificação do gestor

Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde

MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




EDUCAÇÃO PERMANENTE

Conforme exigência do Art. 38, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de 2013, encaminho em anexo a comprovação do desenvolvimento de atividade de educação permanente realizada na UPA.....

(Anexar contrato realizado com entidades escolares ou portaria do NEP – Anexar os cronogramas já executados e os previstos)

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor

________________________

Identificação do gestor
MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




DECLARAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS
Conforme exigência do Art. 34, inciso III, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de 2013, declaro que a UPA .........., está composta por todos os profissionais necessários ao atendimento de urgência e emergência, conforme relação nominal em anexo.


Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).


Assinatura do Gestor
___________________________

Identificação do gestor

MODELO

PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO




DECLARAÇÃO DE EQUIPAMENTOS INSTALADOS
Conforme exigência do Art. 34, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de 2013, declaro que todos os equipamentos estão instalados e em efetivo funcionamento na UPA .........., nos termos desta Portaria e das diretrizes e regras técnicas fixadas.


Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).


Assinatura do Gestor
___________________________

Identificação do gestor




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