Modelo Declaração do Histórico de Uso do Terreno Instituição XXXX



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Modelo Declaração do Histórico de Uso do Terreno
Instituição XXXX, natureza jurídica, CNPJ, endereço, vem, por intermédio de seu/sua representante legal, NOME COMPLETO, ID e CPF, e em atendimento ao Item 5.5.3 da Chamada para Manifestação de Interesse 01/2017 do Projeto “Implantação de um Centro de Reabilitação de Animais Silvestres - CRAS - no Estado do Rio de Janeiro”, DECLARAR ao Fundo Brasileiro para a Biodiversidade – Funbio que o imóvel localizado (endereço completo), matrícula de nº XXXX, inscrição XXXX no Xº Ofício de Imóveis da cidade de ________, a ser utilizado na execução das atividades objeto da Proposta intitulada __________, possui histórico de uso livre de qualquer impedimento que comprometa a execução das atividades desta Proposta e/ou a obtenção das autorizações ambientais previstas no art. 4º da Instrução Normativa Ibama nº 07, de 30 de abril de 2015.

Com o objetivo de subsidiar o teor desta Declaração, segue, em anexo, Questionário para Avaliação das Condições Ambientais do Imóvel supracitado preenchido pela Instituição X.

(Local), (data).

(Assinatura Representante Legal)




ANEXO
Questionário para Avaliação das Condições Ambientais do Imóvel XXX

Atividades Desenvolvidas no Imóvel
1. Há uma indústria instalada no imóvel?

( ) sim – qual?

( ) não
2. Já existiu alguma indústria neste imóvel?

( ) sim – qual?

( ) não
3. Existe alguma indústria vizinha ao imóvel?

( ) sim – qual/quais?

( ) não
4. O imóvel é usado como:

( ) posto de gasolina

( ) oficina mecânica

( ) galvanoplastia

( ) gráfica

( ) lavanderia/tinturaria

( ) bota-fora

( ) lixão

( ) ferro-velho

( ) recebimento e armazenamento de resíduos domésticos e de entulhos

( ) reciclagem de resíduos domésticos, industriais e de entulhos

( ) não
5. O imóvel já foi usado como:

( ) posto de gasolina

( ) oficina mecânica

( ) galvanoplastia

( ) gráfica

( ) lavanderia/tinturaria

( ) bota-fora

( ) lixão

( ) ferro-velho

( ) recebimento e armazenamento de resíduos domésticos, industriais e de entulhos

( ) reciclagem de resíduos domésticos e de entulhos

( ) não

( ) não sei


6. Algum dos imóveis vizinhos é usado como:

( ) posto de gasolina

( ) oficina mecânica

( ) galvanoplastia

( ) gráfica

( ) lavanderia/tinturaria

( ) bota-fora

( ) lixão

( ) ferro-velho

( ) recebimento e armazenamento de resíduos domésticos, industriais e de entulhos

( ) reciclagem de resíduos domésticos e de entulhos

( ) não


( ) não sei

Geração, Deposição e Armazenamento de Substâncias Potencialmente Poluidoras
7. São ou eram descartados efluentes líquidos diretamente no solo?

( ) sim – onde?

( ) não

( ) não sei


8. São ou eram descartados efluentes líquidos em sistemas de drenagem de águas pluviais ou em rede de esgotos? (Não incluindo efluentes sanitários e águas de chuva)

( ) sim – onde?

( ) não

( ) não sei


9. São utilizados ou armazenados no interior do imóvel:

( ) baterias automotivas ou industriais usadas

( ) derivados de petróleo

( ) pesticidas, herbicidas ou outros biocidas

( ) pneus

( ) tintas ou vernizes

( ) resíduos

( ) outros produtos químicos em recipientes individuais de mais de 20 litros ou a granel

qual/quais?

( ) não


( ) não sei
10. Foram armazenadas ou utilizadas no interior do imóvel?

( ) baterias automotivas ou industriais usadas

( ) derivados de petróleo

( ) pesticidas, herbicidas ou outros biocidas

( ) pneus

( ) tintas ou vernizes

( ) resíduos

( ) outros produtos químicos em recipientes individuais de mais de 20 litros ou a granel

qual/quais?

( ) não


( ) não sei
11. Existem ou Existiram bombonas, tambores ou sacos de produtos químicos no imóvel ou nas suas instalações?

( ) Sim – qual?

( ) Não

( ) Não sei


12. Foi depositado resíduo industrial dentro do imóvel?

( ) sim – qual?

( ) não

( ) não sei


13. Existem atualmente no imóvel tanques de armazenamento de combustíveis e/ou produtos químicos?

( ) sim


( ) na superfície

( ) subsolo

( ) Não
14. Existiram no imóvel tanques de armazenamento de combustíveis e/ou produtos químicos?

( ) sim


( ) na superfície

( ) subsolo

( ) não

( ) não sei



Vestígios de Contaminação
15. Existem ou existiram no interior do imóvel manchas localizadas em:

( ) sim


Localização:

Cor:


Dimensão:

( ) solo


( ) drenos

( ) telhados

( ) pisos

( ) paredes

( ) não
16. Existem ou existiram alterações anômalas na vegetação no interior do imóvel?

( ) sim – onde?

( ) não

( ) não sei


17. Você já observou animais mortos no interior do imóvel?

( ) sim – onde?

( ) não
18. Ocorreu alguma explosão ou incêndio no imóvel?

( ) sim – onde?

quando?

( ) não


( ) não sei
19. A água apresenta gosto/cheiro estranho ou causou algum problema de saúde?

( ) sim – qual?

( ) não

( ) não sei


20. A água apresentou gosto/cheiro estranho ou causou algum problema de saúde?

( ) sim – qual?

( ) não

( ) não sei


21. A água foi considerada contaminada por algum órgão ambiental ou de saúde?

( ) sim – qual?

( ) não

( ) não sei


Ações Governamentais no Imóvel


22. Existe qualquer pendência jurídica ou administrativa, ligada a um vazamento ou possibilidade de vazamento de substâncias tóxicas ou de produtos de petróleo, envolvendo os proprietários ou ocupantes do imóvel?

( ) sim – qual?

( ) não
23. Existem ou existiram notificações e infrações ambientais relacionadas ao imóvel ou a qualquer uma de suas instalações?

( ) sim – qual?

( ) não
24. Ocorreram infrações ambientais no imóvel?

( ) sim – qual?

( ) não
25. Foi realizada qualquer avaliação ambiental no imóvel que tenha indicado a presença de substâncias tóxicas ou derivados de petróleo?

( ) sim – qual?



( ) não

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