AtençÃO!!! Segue modelo de tale a adaptar conforme a pesquisa) termo de assentimento



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Encontro29.10.2017
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ATENÇÃO!!! SEGUE MODELO DE TALE A ADAPTAR CONFORME A PESQUISA)
TERMO DE ASSENTIMENTO (no caso do menor)
Você está sendo convidado(a) como participante da pesquisa: “(COLOCAR O TÍTULO CONFORME O TÍTULO DA FOLHA DE ROSTO)" do

Nesse estudo pretendemos (OBJETIVO DO ESTUDO)

O motivo que nos leva a estudar esse assunto é (JUSTIFICATIVA DO ESTUDO)

Para este estudo adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): (DESCREVER OS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS)

Para participar deste estudo, o responsável por você deverá autorizar e assinar um termo de consentimento. Você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido(a) em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se. O responsável por você poderá retirar o consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a) pelo pesquisador que irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Você não será identificado em nenhuma publicação. Este estudo apresenta risco mínimo (ou risco maior que o mínimo, se for o caso) isto é, o mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar, tomar banho, ler etc. Apesar disso, você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa.

Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a permissão do responsável por você. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos e, após esse tempo, serão destruídos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma via será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você.

Eu, __________________________________________________, portador(a) do documento de Identidade ____________________ (se já tiver documento), fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o meu responsável poderá modificar a decisão de participar, se assim o desejar. Tendo o consentimento do meu responsável já assinado, declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma via deste Termo de Assentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Fortaleza, ____ de ______________ de 20____ .

_____________________________________

Assinatura do(a) menor
_____________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)


Endereço d(os, as) responsável (is) pela pesquisa:

Nome:

Instituição:

Endereço:

Telefones para contato:
ATENÇÃO: Se você tiver alguma consideração ou dúvida, sobre a sua participação na pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFC/PROPESQ – Rua Coronel Nunes de Melo, 1000 - Rodolfo Teófilo, fone: 3366-8344. (Horário: 08:00-12:00 horas de segunda a sexta-feira).

O CEP/UFC/PROPESQ é a instância da Universidade Federal do Ceará responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos.





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