Vigilância epidemiológica


Fig. 69. Acidente por arraia fluvial com cinco dias de evolução. (Foto: P. Pardal) 4.2. Vulnerante ou traumatogênico



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Fig. 69. Acidente por arraia fluvial com cinco dias de evolução. (Foto: P. Pardal)
4.2. Vulnerante ou traumatogênico
É o acidente causado por ferroadas ou mordeduras de peixes não peçonhentos. O sintoma principal é dor no local
do ferimento, que pode ser puntiforme ou lacerante, acompanhados por sangramento local. Dependendo do local e
extensão do trauma, pode ocorrer óbito.
4.3. Sarcotóxicos
Os acidentes denominados de ciguatera e o tetrodontóxico produzem manifestações neurológicas e gastrintestinais.
A sintomatologia neurológica é a primeira a aparecer. Em poucas horas o paciente queixa-se de sensação de formigamento
da face, lábios, dedos das mãos e pés, fraqueza muscular, mialgias, vertigens, insônia, dificuldade de marcha e distúrbios
visuais. Com o agravamento das manifestações nervosas, aparecem convulsões, dispnéia, parada respiratória
 
e morte,
que pode ocorrer nas primeiras 24 horas.
A sintomatologia gastrintestinal instala-se em seguida ao início das manifestações neurológicas e é caracterizada
por  náuseas, vômitos, dores abdominais e diarréia.
A recuperação clínica do envenenamento por peixes pode se estender de semanas a meses.
Os acidentes traumáticos ou vulnerantes são causados por dentes, rostros e acúleos sem ligação com glândulas de veneno,
determinando na superfície do corpo humano soluções de continuidade, de extensão e profundidade variáveis. Entre eles, temos:
espadarte (Xiphias gladius), piranhas (fam. Serrasalmidae) e tubarões. Os candirus (Vandellia cirrhosa) são peixes pequenos e
que podem penetrar em qualquer orifício natural de banhistas nos rios  da Amazônia, produzindo acidente traumático.
Os acidentes por descarga elétrica são provocados por contato com peixes que possuem órgãos capazes de produzir
eletricidade. Entre eles, estão o poraquê (Electrophorus electricus) e a arraia treme-treme (Narcine brasiliensis).
4. Quadro clínico
4.1. Acantotóxico
No acidente por peixe peçonhento ou acantotóxico pode haver um ferimento puntiforme ou lacerante acompanhado
por dor imediata e intensa no início, durando horas ou dias. O eritema e edema são regionais, em alguns casos acomete
todo o membro atingido (fig. 69). Nos casos graves segue-se linfangite, reação ganglionar, abscedação e necrose dos
tecidos no local do ferimento (fig. 70). As lesões, quando não tratadas, podem apresentar infeção bacteriana secundária,
levando semanas para curar e deixando cicatrizes indeléveis. Podem ocorrer manifestações gerais como: fraqueza, sudorese,
náuseas, vômitos, vertigens, hipotensão, choque e até óbito.

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Fig. 70. Acidente por arraia fluvial, ulceração no pé. (Foto: P. Pardal)
6. Exames complementares
Não existem exames específicos para os acidentes causados por peixes.
7. Tratamento
No Brasil, não existe antiveneno para o tratamento dos acidentes causados por peixes.
Acidente traumatogênico ou acantotóxico: o tratamento deve objetivar o alívio da dor, o combate dos efeitos
do veneno e a prevenção de infecção secundária.
O ferimento deve ser prontamente lavado com água ou solução fisiológica. Em seguida, imergir em água quente
(temperatura suportável entre 30 a 45 graus) ou colocar sobre a parte ferida compressa morna durante 30 ou 60
minutos. Esta tem por finalidade produzir o alívio da dor e neutralizar o veneno que é termolábil. Fazer o bloqueio local
com lidocaína a 2% sem vasoconstritor visando não só tratar a dor como a remoção de epitélio do peixe e outros corpos
estranhos. Deve-se deixar dreno e indicar corretamente a profilaxia do tétano, antibióticos e analgésicos, quando necessário.
Acidente por ingestão de peixes tóxicos: o tratamento é de suporte. Podem ser indicadas, como medidas
imediatas, lavagem gástrica e laxante. Insuficiência respiratória e o choque devem ser tratados com medidas convencionais.
Nos acidentes escombróticos está indicado o uso de anti-histamínico.
4.4. Escombróticos
Nos acidentes escombróticos, a sintomatologia assemelha-se muito à intoxicação causada pela histamina. Nesse
caso, estão presentes cefaléia, náuseas, vômitos, urticária,  rubor facial, prurido e edema de lábios.
4.5. Intoxicação mercurial
A ingestão continuada de peixes contaminados por metil-mercúrio pode levar à doença de Minamata, de alterações
principalmente neurotóxicas, com distúrbios sensoriais das extremidades e periorais, incoordenação motora, disartrias,
tremores, diminuição do campo visual e auditivo, salivação, etc.
5. Complicações
Nos acidentes traumatogênicos e acantotóxicos, as complicações são: abscessos, úlceras de difícil cicatrização,
infecções bacterianas secundárias, inclusive gangrena gasosa e tétano. Podem provocar amputações de segmentos do
corpo.

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8. Prognóstico
Nos acidentes  acantotóxicos e traumatogênicos o prognóstico, de um modo geral, é favorável, mesmo nos casos
com demora da cicatrização, com exceção dos acidentes provocados por arraias e peixes escorpião, cujo prognóstico
pode ser desfavorável. Nos acidentes tetrodontóxico e ciguatóxico o prognóstico é reservado e a taxa de letalidade pode
ultrapassar 50% e 12%, respectivamente.  Nos acidentes escombróticos o prognóstico é bom.

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VIII - Acidentes por Celenterados
1. Introdução
O filo  Coelenterata é composto por animais simples, de estrutura radial, apresentando tentáculos que se
inserem em volta da cavidade oral. Esses tentáculos capturam presas e apresentam células portadoras de um minúsculo
corpo oval chamado nematocisto, capaz de injetar veneno por um microaguilhão que dispara quando a célula é
tocada (fig. 71). Compreende 3 classes:
a) Classe Anthozoa: anêmonas e corais. As anêmonas lembram flores aquáticas.
b) Classe Hydrozoa: são as hidras (pólipos fixos) e colônias de pólipos de diferenciação maior (caravelas ou
Physalias).
c) Classe Scyphozoa: medusas, formas livres, popularmente conhecidas como águas-vivas.
Acidentes com anêmonas e corais são pouco freqüentes e de pouca gravidade: o contato é rápido e existem
poucos nematocistos. Corais podem produzir cortes e introduzir fragmentos calcários. O gênero Anemona é o mais
comum no Brasil. Corais são pólipos concentradores de cálcio e formam grandes recifes (gênero Orbicella e Oculina,
os populares corais brancos).
Os acidentes mais importantes ocorrem devido às classes Hydrozoa (caravelas) e Scyphozoa (águas-vivas). As
caravelas apresentam um balão flutuador de coloração azul-purpúrica, de onde partem inúmeros tentáculos. A caravela
do Oceano Atlântico é a Physalia physalis que atinge 30 cm de comprimento do corpo e pode ter tentáculos de 30
metros (fig. 72). A freqüência dos acidentes é maior no verão, quando  podem atingir a praia em grande número,
provocando centenas de  acidentes. A caravela (Physalia) é sem dúvida a responsável pelo maior número e pela maior
gravidade dos acidentes desse gênero no Brasil.
As medusas também provocam acidentes. As mais perigosas, capazes de matar um homem em minutos, são as do
gênero  Chironex (box jellyfish), encontradas na Austrália. No Brasil, os acidentes mais graves são causados pela
Chiropsalmus quadrumanus, da mesma família da Chironex e pela Carybdea alata, menos perigosa. Existem ainda as
espécies Tamoya haplonema e a Cyanea sp. As medusas preferem águas de fundo arenoso e estuários de rios, recolhendo-
se em águas profundas nas horas mais quentes do dia.
Fig. 71. Nematocisto. (Desenho: M. Aloise)

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2. Ações do veneno
O veneno de celenterados é uma mistura de vários polipeptídeos que tem ações tóxicas e enzimáticas na pele
humana podendo provocar inflamação extensa e até necrose. Outra ação importante é a neurotoxicidade que provoca
efeitos sistêmicos, desorganiza a atividade condutora cardíaca levando a arritmias sérias, altera o tônus vascular e pode
levar à insuficiência  respiratória por congestão pulmonar. Atividade hemolítica foi descrita para o veneno de Physalia.
3. Quadro clínico
3.1. Manifestações locais
São as mesmas para todos os celenterados, ocorrendo ardência e dor intensa no local, que podem durar de 30
minutos a 24 horas. Placas e pápulas urticariformes lineares aparecem precocemente, podendo dar lugar a bolhas e
necrose importante em cerca de 24 horas. Neste ponto as lesões urticariformes dos acidentes leves regridem, deixando
lesões eritematosas lineares, que podem persistir no local por meses. (fig. 73).
3.2. Manifestações sistêmicas
Nos casos mais graves há relatos de cefaléia, mal-estar, náuseas, vômitos, espasmos musculares, febre, arritmias
cardíacas. A gravidade depende da extensão da área comprometida. A ingestão de celenterados pode levar a quadros
gastrintestinais alérgicos e quadros urticariformes. Podem aparecer urticárias e erupções recorrentes, estas a partir de
um único acidente, além de reações distantes do local do acidente. O óbito pode ocorrer por efeito do envenenamento
(insuficiência respiratória e choque) ou por anafilaxia.
4. Diagnóstico
O diagnóstico é clínico. O padrão linear edematoso é muito sugestivo, se acompanhado de dor aguda e intensa. O
acidente deve ser diferenciado da fitofotomelanose.
Fig. 72Phisalia physalis (caravela). (Desenho: M. Aloise)

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Fig. 73. Lesões eritematosas lineares dois dias após contato com “água-viva”.
(Foto: Acervo HVB/IB)
5. Tratamento
a) Fase 1 - repouso do segmento afetado.
b) Fase 2 - retirada de tentáculos aderidos: a descarga de nematocistos é  contínua e a manipulação errônea
aumenta o grau de envenenamento. Não usar água doce para lavar o local (descarrega nematocistos por
osmose) ou esfregar panos secos (rompe os nematocistos). Os tentáculos devem ser retirados suavemente
levantando-os com a mão enluvada, pinça ou bordo de faca. O local deve ser lavado com água do mar.
c)  Fase 3 - inativação do veneno: o uso de ácido acético a 5% (vinagre comum), aplicado no local, por no
mínimo 30 minutos inativa o veneno local.
d) Fase 4 - retirada de nematocistos remanescentes: deve-se aplicar uma pasta de bicarbonato de sódio, talco e
água do mar no local, esperar secar e retirar com o bordo de uma faca.
e) Fase 5 - bolsa de gelo ou compressas de água do mar fria por 5 a 10 minutos e corticóides tópicos duas vezes
ao dia aliviam os sintomas locais. A dor deve ser tratada com analgésicos.

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IX - Soroterapia
Os soros heterólogos antivenenos são concentrados de imunoglobulinas obtidos por sensibilização de diversos
animais, sendo mais utilizados os de origem eqüina. No Brasil, os laboratórios que produzem esses imunoderivados para
rede pública são: Instituto Butantan (São Paulo), Fundação Ezequiel Dias (Minas Gerais) e Instituto Vital Brazil (Rio de
Janeiro), exceto o soro antilatrodético (SALatr) que tem sido importado da Argentina.
Para países tropicais, a OMS recomenda que os soros sejam apresentados na forma liofilizada, mais estável e de
maior facilidade de armazenamento. No Brasil, entretanto, o soro é somente produzido em apresentação líquida. As
ampolas devem ser conservadas em geladeira, à temperatura de 4 a 8 graus centígrados positivos, devendo-se evitar o
congelamento, sendo sua validade, em geral, de dois a três anos.
No quadro X consta a relação dos antivenenos para o tratamento dos acidentes por ofídios e aracnídeos e o
número de ampolas indicado nos tratamentos específicos. Todavia, deve-se levar em conta que as doses dos soros
antivenenos capazes de neutralizar o veneno circulante têm sido revistas nos últimos anos, havendo uma tendência
progressiva para utilização de doses  menores nos acidentes botrópicos. Estas recomendações baseiam-se em estudos
clínicos da neutralização dos venenos pelos soros antivenenos na circulação sistêmica e na reversão das alterações de
coagulação.
Quadro X
Indicação do número de ampolas de soros antiveneno para tratamento de
acidentes por ofídios e aracnídeos peçonhentos
* clinicamente os acidentes são classificados como graves ou potencialmente graves.
** clinicamente os acidentes são classificados como moderados ou graves.
*** dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomático e observação hospitalar.
SAC - soro anticrótalico; SABC - soro antibotrópico-crotálico; SABL - soro antibotrópico-laquético.
SAL  - soro antilaquético; SAB - soro antibotrópico; SAE - soro antielapídico; SAEEs - soro antiescorpiônico.
SAAr - soro antiaracnídico; SALox - soro antiloxoscélico; SALatr - soro antilatrodético.
Classificação e n° de ampolas
Leve
2 - 4
5
*
**
***
***
***
**
Moderado
4 - 8
10
*
10
2 - 3
2 - 4
5
1
Grave
12
20
10
20
4 - 6
5 - 10
10
2
Tipo de Soro
SAB, SABL ou
SABC
SAC ou SABC
SAE
SABL ou SAL
SAEEs ou SAAr
SAAr
SAAr ou SALox
SALatr
Acidente
causado
por:
Bothrops
(jararaca)
Crotalus
(cascavel)
Micrurus
(coral)
Lachesis
(surucucu)
Tityus
(escorpião)
Phoneutria
(armadeira)
Loxosceles
(aranha-marrom)
Latrodectus
(viúva-negra)

FUNASA - outubro/2001 - pág. 92
Se o número disponível de ampolas for  inferior ao recomendado, a soroterapia
deve ser iniciada enquanto se providencia o tratamento complementar
1. Indicações e doses
A  soroterapia antiveneno (SAV), quando indicada, é um passo fundamental no tratamento adequado dos
pacientes picados pela maioria dos animais peçonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e
crianças, visto que o objetivo do tratamento é neutralizar a maior quantidade possível de veneno circulante,
independentemente do peso do paciente. A sua aplicação deve ser preferencialmente realizada em postos de
atendimento médico.
A via de administração recomendada é a intravenosa (IV) e o soro diluído ou não deve ser infundido em 20 a 60
minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem. No caso de soro antilatrodectus, a via de administração
recomendada é a via intramuscular (IM).
A freqüência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é administrado diluído. A diluição
pode ser feita, a critério médico, na razão de 1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade
de 8 a 12 ml/min, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em crianças e em pacientes com insuficiência
cardíaca.
2. Reações à soroterapia
Podem ser classificados em precoces e tardias.
2.1. Reações precoces (RP)
A freqüência relatada de RP é muito variável, de 4,6% até 87,2%. A maioria das reações precoces (RP) ocorre
durante a infusão do antiveneno e nas duas horas subseqüentes. Comumente são consideradas leves, todavia, é conveniente
que os pacientes sejam mantidos em observação, no mínimo por 24 horas, para detecção de outras reações que possam
ser relacionadas à soroterapia.
Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados são: urticária, tremores, tosse, náuseas, dor abdominal,
prurido e rubor facial. Mais raramente são observadas RP graves, semelhantes à reação anafilática ou anafilactóide.
Nestes casos, os pacientes podem apresentar arritmias cardíacas, hipotensão arterial, choque e/ou quadro obstrutivo das
vias respiratórias.
A fisiopatologia das RP ainda não se encontra estabelecida. Admite-se que a grande quantidade de proteínas
heterólogas poderia determinar formação de agregados de proteínas ou de imunocomplexos, ativando o Complemento.
A ativação deste sistema levaria à formação de anafilotoxinas que, por sua vez, poderiam determinar a liberação direta de
mediadores químicos dos mastócitos e basófilos, principalmente a histamina.
Os seguintes fatores podem favorecer o aparecimento de reações precoces:
a) Dose, concentração de proteínas e imunoglobulinas e velocidade de infusão: as reações observadas
parecem ser proporcionais à quantidade de soro administrado, à concentração de proteínas e imunoglobulinas
e à velocidade de infusão;
b) Atopia
c)  Sensibilização à proteína de soro de cavalo, por utilização prévia de algum tipo de soro heterólogo, ou
contato anterior com produtos eqüinos;
d) Tipo de antiveneno: as reações são mais freqüentes quando são utilizados soros de baixa purificação. Há
evidências de que a administração da SAV crotálico em crianças pode determinar RP mais freqüentes e mais
graves quando comparada à SAV botrópico. Por outro lado, é baixa a freqüência de RP à SAV nos acidentes
graves por escorpiões em crianças. Admite-se que a liberação maciça de catecolaminas poderia “proteger”
estes pacientes quanto ao aparecimento de RP;
e) Via de administração: as RP aparecem mais precocemente quando o soro é administrado em “bolus” por via IV.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 93
2.1.1.  Prevenção das RP
SAV não é um procedimento isento de riscos, havendo possibilidade do aparecimento de RP, semelhantes à
reação “anafilática”.
O teste de sensibilidade, cutâneo ou ocular, tem sido excluído da rotina do tratamento de acidentes por animais
peçonhentos em vários serviços no Brasil e no exterior. Além de apresentar baixa sensibilidade e baixos valores preditivos
das RP, este procedimento retarda o início do tratamento específico. Diante destas considerações, não está indicada
a realização do teste de sensibilidade.
Não existem estudos clínicos controlados atestando a eficácia dos diferentes pré-tratamentos em prevenir e diminuir
a freqüência das RP à SAV. Em estudo clínico controlado recente, demonstrou-se que a prometazina, injetada pela via
intramuscular, 15 minutos antes da SAV, não reduziu a freqüência de reações precoces à soroterapia antibotrópica.
Baseados em outras experiências, alguns autores indicam o pré-tratamento com antagonistas, dos receptores H
1
da histamina e corticosteróides. Embora estas drogas não previnam a liberação de histamina e ativação de Complemento,
poderiam antagonizar o efeito da histamina nos órgãos-alvo, bem como diminuir a freqüência de reações tardias à SAV.
Em razão das indicações de que a vasodilatação periférica, o rubor facial e a hipotensão arterial observadas após a
liberação da histamina são dependentes, tanto da estimulação dos receptores H
1
, quanto dos receptores H
2
, foi associado
ao esquema anterior à droga Cimetidina, antogonista dos receptores H
2
 da histamina.
Aconselha-se seguir a seguinte rotina antes da administração dos soros antivenenos:
a) Garantir um bom acesso venoso.
b) Dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparado:
• laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade.
• frasco de soro fisiológico (SF) e/ou solução de Ringer lactato.
• frasco de solução aquosa de adrenalina (1:1000) e de aminofilina (10 ml = 240 mg).
Caso seja feita a opção da pré-medicação, deve-se administrá-la 10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia:
a) Drogas anti-histamínicas (antagonistas H
1
 e H
2
) por via parenteral:
• Antagonistas H
1
: maleato de dextroclorofeniramina (disponível em farmácia de manipulação) na dose de
0,05 mg/kg por via intramuscular (IM) ou IV, aplicar no máximo 5,0 mg; ou prometazina (Fenergan ®) na
dose de 0,5 mg/kg IV ou IM, aplicar no máximo 25 mg.
• Antagonistas H
2
: cimetidina (Tagamet ®) na dose de 10 mg/kg, máximo de 300 mg, ou ranitidina (Antak
®) na dose de 3 mg/kg, máximo de 100 mg, IV lentamente.
b) Hidrocortisona (Solu-Cortef ®) na dose de 10 mg/kg IV. Aplicar no máximo 1.000 mg.
2.1.2. Tratamento das RP
Apesar de se desconhecer qual a patogênese das reações precoces, o tratamento preconizado é semelhante
àquele indicado para reações alérgicas e de anafilaxia sistêmica. Caso o paciente apresente intensa reação urticariforme,
pode-se indicar um anti-histamínico e, se não houver boa resposta, adrenalina milesimal pela via subcutânea, na dose
de 0,01 ml/kg, não excedendo 0,3 ml.
As RP mais graves são o choque “anafilático” e a insuficiência respiratória obstrutiva, devendo, nestas situações,
serem tomadas as seguintes condutas:
• Suspender temporariamente a infusão da SAV
• Tratar as reações
a) Tratamento do choque
• Adrenalina (1:1000) - diluída a 1:10 na dose de 0,1 ml/kg, até 3,0 ml por via IV ou intratraqueal ou
subcutânea, por ordem de eficácia. Repetir, se necessário, até três vezes com intervalo de cinco minutos. É
a droga de escolha para o tratamento inicial. Os antagonistas H
1
 e os corticosteróides devem ser
usados associados à adrenalina e nunca para substituí-la.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 94
• Hidrocortisona - 30 mg/kg IV com dose máxima de 1.000 a 2.000 mg.
• Prometazina - 0,5 mg/kg IV ou IM com dose máxima de 25 mg.
• Expansão da volemia - soro fisiológico ou solução de Ringer lactato. Iniciar a infusão rapidamente na
dose de 20 ml/kg peso.
b) Tratamento da insuficiência respiratória
• Manter oxigenação adequada - Caso ocorra edema de glote, proceder a introdução de uma sonda
adequada pela via orotraqueal, que consiga ultrapassar o orifício da fenda glótica ou, se não for possível,
realizar a cricotomia ou traqueostomia de emergência. Para uma crise asmatiforme, pode ser realizada
inalação com uma droga broncodilatadora tipo beta b
2
, como fenoterol, ou aminofilina, por via intravenosa,
na dose de 3 a 5 mg/kg por dose, em intervalos de seis horas numa infusão entre 5 a 15 minutos.
• Reiniciar a SAV - Uma vez controlada a RP grave, a SAV deve ser reiniciada. O soro pode ser diluído em SF
ou soro glicosado a 5%, numa razão de 1:2 a 1:5 e infundido mais lentamente.
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