Vigilância epidemiológica


Dermatite urticante causada por contato com lagartas de vários gêneros



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Dermatite urticante causada por contato com lagartas de vários gêneros
1. Introdução
Acidente extremamente comum em todo o Brasil, resulta do contato da pele com lagartas urticantes sendo, em
geral, de curso agudo e evolução benigna. Fazem exceção os acidentes com Lonomia sp.
Dados das regiões Sul e Sudeste indicam que existe uma sazonalidade na ocorrência desses acidentes, que se
expressa mais nos meses quentes, relacionada possivelmente ao ciclo biológico do agente.
2
. Ações do veneno
Não se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ação aos líquidos da hemolinfa e da
secreção das espículas, tendo a histamina como principal componente estudado até o momento.

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3. Quadro clínico
As manifestações são predominantemente do tipo dermatológico, dependendo da intensidade e extensão do contato.
Inicialmente, há dor local intensa, edema, eritema e, eventualmente, prurido local (fig. 59). Existe infartamento ganglionar
regional característico e doloroso. Nas primeiras 24 horas, a lesão pode evoluir com vesiculação e, mais raramente, com
formação de bolhas e necrose na área do contato.
Fig. 59. Acidente com lagarta na mão e tronco: edema, eritema nas áreas
de contato. (Foto: Acervo HVB/IB)
4. Complicações
O quadro local apresenta boa evolução, regredindo no máximo em dois-três dias sem maiores complicações ou
seqüelas.
5. Tratamento
• lavagem da região com água fria;
• infiltração local com anestésico tipo lidocaína a 2%;
• compressas frias;
• elevação do membro acometido;
• corticosteróides tópicos;
• anti-histamínico oral.
Por causa da possibilidade de se tratar de acidente hemorrágico por Lonomia sp, todo o paciente que não
trouxer a lagarta para identificação deve ser orientado para retorno, no caso de apresentar sangramentos até 48 horas
após o contato.

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Dermatite urticante provocada por contato com mariposa Hylesia sp
1. Introdução
Fêmeas de mariposas de Hylesia sp têm causado surtos de dermatite papulopruriginosa. As mariposas, atraídas
pela luz, invadem os domicílios e, ao se debaterem, liberam no ambiente as espículas que, atingindo a superfície cutânea,
podem causar quadros de dermatite aguda.
O contato com cerdas tóxicas de mariposas do gênero Hylesia ocasionou surtos de dermatite urticante inicialmente
descritos no estado do Amapá. A partir da década de 1980, relatos ocasionais vêm sendo feitos em Minas Gerais, São
Paulo e Paraná.
2. Ações do veneno
Além do trauma mecânico provocado pela introdução das espículas, postula-se a presença de fatores tóxicos que,
até agora, praticamente não foram estudados.
3. Quadro clínico
Lesões papulopruriginosas acometendo áreas expostas da pele são observadas cerca de poucas horas após o
contato com as cerdas (fig. 60). Acompanhadas de intenso prurido, as lesões evoluem para cura em períodos variáveis
de sete a 14 dias após o início dos primeiros sintomas.
Fig. 60. Acidente por Hylesia sp: lesões pápulo-pruriginosas extensas
por contato há sete dias. (Foto: Acervo HVB/IB)
4. Tratamento
O uso de anti-histamínicos, por via oral, está indicado para o controle do prurido, além de tratamento tópico com
compressas frias, banhos de amido e, eventualmente, cremes à base de corticosteróides.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 73
Periartrite falangeana por contato com pararama
1. Introdução
A pararamose ou reumatismo dos seringueiros é uma forma de erucismo que ocorre em seringais cultivados. É
causada pela larva da mariposa Premolis semirufa, vulgarmente chamada pararama.
Os acidentes com a pararama, até o presente, parecem restritos à Amazônia, mais particularmente aos seringais
cultivados no estado do Pará. Ocorrem durante todo o ano, com discreta redução nos meses de novembro a janeiro,
época menos favorável à extração do látex.
As vítimas, em quase sua totalidade, são homens que se acidentam durante o trabalho de coleta da seiva das
seringueiras. Mais de 90% dos acidentes comprometem as mãos, sendo a direita a mais atingida. O dedo médio é o mais
lesado e a terceira articulação interfalangeana a mais comprometida.
Diferindo do modelo usual de acidente agudo e transitório, a pararama determina, em alguns indivíduos, lesões
crônicas que comprometem as articulações falangeanas, levando a deformidades com incapacidade funcional.
2. Ações do veneno
A reação granulomatosa e conseqüente fibrose do tecido cartilaginoso e bainhas do periósteo têm sido relacionadas,
em modelos experimentais, à ação mecânica das cerdas nestes tecidos e/ou à existência de secreções protéicas no
interior dessas cerdas.
3. Quadro clínico
Os sintomas imediatos caracterizam-se por prurido, dor e sensação de queimadura, seguidos de rubor e tumefação.
Este quadro poderá perdurar por horas ou poucos dias, regredindo no curso de uma semana, na maioria dos casos.
Para alguns acidentados, persiste o edema na área lesada, habitualmente a face dorsal dos dedos, que progride a
ponto de provocar tumefação das articulações interfalangeanas. Há limitação transitória dos movimentos articulares dos
dedos comprometidos, com incapacitação funcional temporária na maioria dos acidentados. Nesse limitado grupo de
indivíduos, ao edema crônico segue-se fibrose periarticular que imobiliza progressivamente a articulação atingida, levando
ao quadro final de anquilose, com deformações que simulam a artrite reumatóide (fig. 61).
4. Exames complementares
Exames radiológicos comprovam as alterações clínicas referidas, porém não oferecem características específicas
ou diagnósticos diferenciais.
Fig. 61. Quadro crônico de pararamose: tumefação de articulação interfalangeana distal
do dedo médio. (Foto: R. M. Costa)

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5. Tratamento
Não há conduta terapêutica específica.
No pós-contato imediato o tratamento segue o descrito para dermatite por contato com larvas urticantes.
As formas crônicas, com artropatia, deverão ter acompanhamento especializado.
Síndrome hemorrágica por contato com Lonomia
1. Introdução
O contato com lagartas do gênero Lonomia sp pode desencadear síndrome hemorrágica que, nos últimos anos,
vem adquirindo significativa importância médica em virtude da gravidade e da expansão dos casos, principalmente na
região Sul.
Os acidentes com manifestações hemorrágicas foram inicialmente descritos na década de 1960 nas florestas
tropicais da Venezuela. A partir de 1983, alguns casos provocados por contato com lagarta do gênero Lonomia foram
observados nos estados do Amapá e Pará, com alta letalidade. Mais recentemente, a partir de 1989, no Rio Grande do Sul
e Santa Catarina, acidentes hemorrágicos vêm sendo descritos com incidência crescente, atingindo principalmente
trabalhadores rurais. Além desses estados, foram registrados acidentes no Paraná, São Paulo, Goiás e Pará.
Verifica-se na região Sul uma maior freqüência de acidentes nos meses de novembro a abril.
2. Ações do veneno
O mecanismo pelo qual a toxina da Lonomia sp induz à síndrome hemorrágica não está esclarecido.
Algumas frações do veneno foram isoladas, tais como fosfolipase, substância caseinolítica e ativadora de
complemento, não se conhecendo exatamente o seu papel no envenenamento humano.
Verifica-se hipofibrinogenemia atribuída a uma atividade fibrinolítica intensa e persistente, associada a uma ação
pró-coagulante moderada. A ação do veneno parece também estar associada à diminuição dos níveis de fator XIII,
responsável pela estabilização da fibrina e controle da fibrinólise.
Não se observa alteração nas plaquetas.
3. Quadro clínico
Constitui a forma mais grave do erucismo.
Além do quadro local de dermatite urticante, presente imediatamente após o contato, manifestações gerais e
inespecíficas podem surgir mais tardiamente, tais como: cefaléia holocraniana, mal-estar geral, náuseas e vômitos,
ansiedade, mialgias e, em menor freqüência, dores abdominais, hipotermia, hipotensão.
Após um período que pode variar de uma até 48 horas, instala-se um quadro de discrasia sangüínea, acompanhado
ou não de manifestações hemorrágicas que costumam aparecer oito a 72 horas após o contato. Equimoses podem ser
encontradas podendo chegar a sufusões hemorrágicas extensas (fig. 62),  hematomas de aparecimento espontâneo ou
provocados por trauma ou em lesões cicatrizadas, hemorragias de cavidades mucosas (gengivorragia, epistaxe, hematêmese,
enterorragia), hematúria macroscópica (fig. 63), sangramentos em feridas recentes, hemorragias intra-articulares,
abdominais (intra e extraperitoniais), pulmonares, glandulares (tireóide, glândulas salivares) e hemorragia
intraparenquimatosa cerebral.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 75
Fig. 63. Hematúria macroscópica (Foto: A. Duarte)
Fig. 62. Equimoses espontâneas à distância pós contato com
Lonomia sp. (Foto: A. Duarte)
De acordo com a intensidade dos distúrbios hemostáticos, o acidente pode ser classificado em:
a) Leve: paciente com envenenamento local e sem alteração da coagulação ou sangramentos até 48 horas após
o acidente, confirmado com a identificação do agente;
b) Moderado: paciente com envenenamento local, alteração da coagulação somente ou manifestações
hemorrágicas na pele e/ou em mucosas (gengivorragia, equimose, hematoma), hematúria e sem alteração
hemodinâmica (hipotensão, taquicardia ou choque);
c)  Grave: paciente com alteração da coagulação, manifestações hemorrágicas em vísceras (hematêmese,
hipermenorragia, sangramento pulmonar, hemorragia intracraniana), e com alterações hemodinâmicas e/ou
falência de múltiplos órgãos ou sistemas.
4. Complicações
A principal complicação é a insuficiência renal aguda que pode ocorrer em até 5% dos casos, sendo mais freqüente
em pacientes acima de 45 anos e naqueles com sangramento intenso. A fisiopatologia é multifatorial, podendo estar
relacionada a hipotensão, seqüestro de sangue e ação direta do veneno.
5. Exames complementares
Não existem exames específicos. Podem ser observados:
- alteração do Tempo de Coagulação
- prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), observados
no coagulograma;
- diminuição acentuada do fibrinogênio plasmático;
- elevação de Produtos de Degradação do Fibrinogênio (PDF) e dos Produtos de Degradação da Fibrina (PDFib);
- número de plaquetas normal.
6. Diagnóstico
Não existem métodos diagnósticos específicos.
O diagnóstico diferencial com as dermatites urticantes provocadas por  outros lepidópteros deve ser feito pela
história clínica, identificação do agente e presença de distúrbios hemostáticos.

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Quadro IX
Classificação de gravidade e orientação terapêutica nos acidentes por Lonomia
8. Prognóstico
Tornam o prognóstico mais reservado:
-  acidentes com elevado número de lagartas e contato intenso com as larvas;
-  acidentes em idosos;
-  patologias prévias do tipo hipertensão arterial e úlcera  péptica, entre outras, e traumatismos mecânicos pós-contato.
a) Caso a lagarta seja capturada, deve-se fazer a sua identificação para estabelecer o diagnóstico diferencial
com outros gêneros de lepidópteros. Sendo a lagarta identificada como Lonomia, deve-se verificar a presença
de hemorragias e alteração na coagulação.  Se o TC estiver normal e não houver sangramentos, o paciente
deve ser acompanhado por 48 horas, com avaliação do TC a cada 12 horas. Se o TC estiver alterado ou houver
evidências de sangramento, é confirmado o diagnóstico de síndrome hemorrágica.
b) Caso a lagarta não seja identificada, deve-se fazer o TC e, se este mostrar-se normal, o acompanhamento por
48 horas deve seguir as mesmas orientações acima.
7. Tratamento
O tratamento do quadro local segue as mesmas orientações para a dermatite urticante provocada por outros
lepidópteros.
Nos acidentes com manifestações hemorrágicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se traumas mecânicos.
Agentes antifibrinolíticos têm sido utilizados, como:
- ácido épsilon-aminocapróico (Ipsilon, ampola de 1g e 4g) 30 mg/kg de peso como dose inicial por via IV,
seguida de 15 mg/kg a cada quatro horas até a normalização da coagulação;
- aprotinina (Trasylol), utilizada na Venezuela, porém não diponível no nosso meio.
A correção da anemia deve ser instituída por meio da administração de concentrado de hemácias. Sangue total
ou plasma fresco são contra-indicados pois podem acentuar o quadro de coagulação intravascular.
O soro antilonômico (SALon) começa a ser produzido em pequena escala, estando em fase de ensaios clínicos,
de utilização restrita. As doses utilizadas no momento, de acordo com a gravidade, estão contidas no quadro IX.
Manifestações
e gravidade
Quadro local
Tempo de
coagulação
Sangramento
Tratamento
presente
presente
ou
ausente
presente
ou
ausente
normal
alterado
alterado
ausente
ausente ou
presente em
pele/mucosas
presente
em vísceras
risco de vida
sintomático
sintomático
soroterapia: 5 amp. de
SALon
IV
sintomático
soroterapia: 10 amp. de
SALon
IV
Leve
Moderado
Grave

FUNASA - outubro/2001 - pág. 77
Fig. 64Paederus sp (Potó). (Foto: R. Moraes)
VI - Acidentes por Coleópteros
1. Introdução
Vários gêneros de coleópteros podem provocar quadros vesicantes. A compressão ou atrito destes besouros sobre
a pele determina um quadro dermatológico, decorrente da liberação, por parte do inseto, de substâncias tóxicas de
efeito cáustico e vesicante. O contato ocorre, muitas vezes, nas proximidades de luz artificial para a qual são fortemente
atraídos. São descritas em torno de 600 espécies no mundo, sendo mais de 48 sul-americanas. Já foram registrados
surtos epidêmicos.
2. Coleópteros de importância médica
No Brasil, são descritos os acidentes por besouros do gênero Paederus (Coleoptera, Staphylinidae) nas regiões
Norte, Nordeste e Centro-Oeste e pelo gênero Epicauta (Coleoptera, Meloidae) no estado de São Paulo.
O gênero Paederus (potó, trepa-moleque, péla-égua, fogo-selvagem) compõe-se de pequenos besouros de
corpo alongado, medindo de 7 mm a 13 mm de comprimento (fig. 64); possuem élitros curtos, que deixam descoberta
mais da metade do abdome. Vivem em lugares úmidos, arrozais, culturas de milho e algodão.
Cinco espécies de Paederus são associadas a acidentes humanos no Brasil: P. amazonicus, P. brasiliensis,
P. columbinus, P. fuscipes e P. goeldi.
São espécies polífagas, predadoras de outros insetos, nematódeos e girinos. Quando molestados, os adultos se
defendem com as mandíbulas, tentando morder, ao mesmo tempo em que encurvam o abdome, provavelmente também
para acionar a secreção das glândulas pigidiais.
As denominações de potó-grandepotó-pimenta, papa-pimenta, caga-fogo caga-pimenta provavelmente
correspondem ao gênero Epicauta (Coleoptera, Meloidae), as cantáridas do Novo Mundo (fig. 65), também dotadas
de propriedades vesicantes (atribuídas à cantaridina) sendo causadoras de lesões menos evidentes, que regridem em
cerca de três dias.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 78
Fig. 65Epicauta sp. (Foto: E. Soares)
3. Ações do veneno
A hemolinfa e a secreção glandular do potó contêm uma potente toxina de contato, denominada pederina, de
propriedades cáusticas e vesicantes. Trata-se de uma amida cristalina, solúvel em água e no álcool, de ação inibidora do
DNA que atua em nível celular por bloqueio da mitose. Adultos, ovos e larvas de Paederus contêm a toxina, mas a
dermatite produzida pelas fêmeas é mais grave, sugerindo alguma relação com o sistema reprodutor feminino.
Duas outras amidas cristalinas, a pseudopederina e a pederona, já foram também isoladas da hemolinfa de Paederus.
4. Quadro clínico
Alguns pacientes experimentam sensação de ardor contínuo, no momento do contato. O quadro clínico varia de
intensidade, podendo o acidente ser classificado, em:
a) Leve: discreto eritema, de início cerca de 24 horas após o contato, que persiste por, aproximadamente, 48
horas.
b) Moderado: marcado eritema, ardor e prurido, também iniciando-se algumas horas depois do contato. Segue-
se um estádio vesicular, as lesões se alargam gradualmente até atingirem o máximo de desenvolvimento em
cerca de 48 horas. Surge, depois, um estádio escamoso: as vesículas tornam-se umbilicadas, vão secando
durante uns oito dias e esfoliam, deixando manchas pigmentadas que persistem por um mês ou mais.
c) Grave: em geral mais extensos devido ao contato com vários espécimes, contam com sintomas adicionais,
como febre, dor local, artralgia e vômitos. O eritema pode persistir por meses.
As lesões são tipicamente alongadas, por causa da esfregadela do inseto sobre a pele. Daí a expressão dermatite
linear. As vesículas podem ser claras ou pustulizadas por infecção secundária. As áreas mais expostas do corpo são as
mais afetadas (fig. 66). As palmas das mãos e as plantas dos pés parecem poupadas.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 79
Os dedos que friccionaram o inseto podem levar a toxina a outras áreas, inclusive à mucosa conjuntival, provocando
dano ocular (conjuntivite, blefarite, ceratite esfoliativa, irite).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a larva migrans cutânea, herpes simples, dermatite herpetiforme,
zoster, pênfigo, acidente de contato com lagartas, fitofotodermatite e outras afecções.
5. Tratamento
Se o paciente esfregar inadvertidamente contra a pele um espécime de potó, deve lavar imediatamente as áreas
atingidas, com abundante água corrente e sabão. Nas lesões instaladas, utilizar banhos anti-sépticos com permanganato
(KMnO4) 1:40.000 e antimicrobianos, como creme de Neomicina. Alguns autores recomendam o uso de corticosteróides
tópicos.
A tintura de iodo destrói a pederina e tem sido empregada no tratamento das lesões cutâneas, mas sua aplicação
pode não ser suficientemente precoce para evitar o desenvolvimento da reação.
Antibióticos sistêmicos podem ser usados para controle da infecção secundária.
Em caso de contato com os olhos, deve-se lavar o local com água limpa e abundante, instilar antibióticos para
prevenir a purulência, e corticóides. A atropina deve ser aplicada nos casos de irite.
Fig. 66. Acidente por Epicauta sp. (Foto: N. Dillon)

FUNASA - outubro/2001 - pág. 81
VII - Ictismo
1. Introdução
Acidentes humanos provocados por peixes marinhos ou fluviais são denominados de ictismo. Algumas espécies
provocam acidentes por ingestão (acidente passivo), enquanto outras por ferroadas ou mordeduras (acidente ativo). Os
acidentes ativos ocorrem quando a vítima invade o meio ambiente destes animais ou no seu manuseio.
Na Amazônia existem ainda peixes que produzem descarga elétrica e outros que penetram em orifícios naturais
dos banhistas.
2. Ações do veneno
Pouco se conhece sobre os órgãos produtores e os venenos dos peixes brasileiros.
Os acidentes acantotóxicos (arraias, por exemplo) são de caráter necrosante e a dor é o sintoma proeminente.
O veneno das arraias é composto de polipeptídeos de alto peso molecular. Em sua composição já foram identificadas a
serotonina, a fosfodiesterase e a 5-nucleotidase. É um veneno termolábil que ocorre na maioria desse grupo.
Os  acidentes sarcotóxicos ocorrem por ingestão de peixes e frutos do mar. Os baiacus (Tetrodontidae) produzem
tetrodontoxina, potente bloqueador neuromuscular que pode conduzir a vítima à paralisia consciente e óbito por falência
respiratória. Peixes que se alimentam do dinoflagelado  Gambierdiscus toxicus podem ter acúmulo progressivo de
ciguatoxina nos tecidos, provocando o quadro denominado ciguatera (neurotoxicidade).
Acidentes escombróticos acontecem quando bactérias provocam descarboxilação da histidina na carne de peixes
malconservados, produzindo a toxina saurina, capaz de liberar histamina em seres humanos.
Acúmulo de metil-mercúrio em peixes pescados em águas contaminadas podem produzir quadros neurológicos
em humanos, quando houver ingestão crônica.
3. Formas de ictismo
Os acidentes por peixes podem se apresentar de acordo com a tabela 7.
Tabela 7
Formas de Ictismo
Ativo
Passivo
-
Peçonhentos ou acantotóxicos
-
Não peçonhentos
-
Venenosos ou sarcotóxicos
-
Não venenosos
-
traumático ou vulnerante
-
descarga elétrica
-
contaminação química
-
peixes em decomposição
-
contaminação bacteriana
Os acidentes considerados peçonhentos ou acantotóxicos são causados principalmente por arraias marinhas
(Dasyatis guttatus, D. americana, Gymnura micrura, etc), arraias fluviais (Potamotrygon hystrix, P. motoro)
(fig. 67), bagres (Bagre bagre, B. marinus, etc), mandi (Genidens genidens, Pimelodella brasiliensis), peixe
escorpião, beatinha ou mangangá (Scorpaena brasiliensis, S. plumeri), niquim ou peixe sapo (Thalassophryne
natterreri, T. amazonica).

FUNASA - outubro/2001 - pág. 82
Os peixes acantotóxicos possuem espinhos ou ferrões pontiagudos e retrosserrilhados (fig. 68), envolvidos por
bainha de tegumento sob a qual estão as glândulas de veneno existentes nas nadadeiras dorsais, peitorais ou na cauda,
com exceção do niquim, cujas glândulas estão na base dos ferrões.
Fig. 67Potamotrygon sp: arraia fluvial. (Foto: P. Pardal)
Fig. 68. Duplo ferrão de arraia. (Foto: P. Pardal)
Os peixes venenosos ou sarcotóxicos são todos aqueles que, uma vez ingeridos, causam acidentes por conter
toxinas na pele, músculos, vísceras e gônadas. As intoxicações mais encontradas são: tetrodontóxico, ciguatóxico e
escombrótico. As suas toxinas são termoestáveis.
O acidente tetrodontóxico é causado por peixes da família Tetraodontidae, popularmente conhecidos por baiacus
(Colomesus psittacus, Lagocephalus laevigatus, Diodon hystrix, etc.). Algumas espécies de baiacu são usadas na
alimentação mas o seu preparo deve ser feito por pessoa habilitada com a retirada das partes tóxicas.
Os acidentes ciguatóxicos, também chamados de ciguatera, ocorrem principalmente no Oceano Pacífico e são
causados por peixes comestíveis como: garoupa (Cephalopholis argus), barracuda (Sphyraena barracuda), bicuda
(Sphyraena picudilla), etc., contaminados pela ciguatoxina.
A ingestão de peixes contaminados por metil-mercúrio leva à doença denominada de Minamata. Peixes inadequadamente
conservados podem causar o quadro denominado acidente escombrótico.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 83
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