Vigilância epidemiológica



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2. Ações do veneno
Estudos experimentais demonstram que o veneno bruto e a fração purificada PhTx2 da peçonha de P. nigriventer
causam ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio. Este efeito pode provocar despolarização das fibras
musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, favorecendo a liberação de
neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Recentemente, também foram isolados peptídeos do veneno
de P. nigriventer que podem induzir tanto a contração da musculatura lisa vascular quanto o aumento da permeabilidade
vascular, por ativação do sistema calicreína-cininas e de óxido nítrico, independentemente da ação dos canais de sódio.
O conhecimento destas ações pode auxiliar na compreensão da fisiopatologia do envenenamento, principalmente
em relação à presença da dor local, priapismo, choque e edema pulmonar.
3. Quadro clínico
Predominam as manifestações locais. A dor imediata é o sintoma mais freqüente, em apenas 1% dos casos os
pacientes se apresentam assintomáticos após a picada. Sua intensidade é variável, podendo se irradiar até a raiz do
membro acometido. Outras manifestações são: edema, eritema, parestesia e sudorese no local da picada (fig. 44), onde
podem ser visualizadas as marcas de dois pontos de inoculação.
Fig. 44. Acidente por Phoneutria sp: edema discreto no dorso da mão em indivíduo picado há duas horas (Foto:
Acervo HVB/IB).

FUNASA - outubro/2001 - pág. 51
Os acidentes são classificados em:
a) Leves: são os mais freqüentes, correspondendo a cerca de 91% dos casos. Os pacientes apresentam
predominantemente sintomatologia local. A taquicardia e agitação, eventualmente presentes, podem ser
secundárias à dor.
b) Moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às
manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como taquicardia, hipertensão arterial, sudorese discreta,
agitação psicomotora, visão “turva” e vômitos ocasionais.
c) Graves: são raros, aparecendo em tomo de 0,5% do total, sendo praticamente restritos às crianças. Além das
alterações citadas nas fornias leves e moderadas, há a presença de uma ou mais das seguintes manifestações
clínicas: sudorese profusa, sialorréia, vômitos freqüentes, diarréia, priapismo, hipertonia muscular, hipotensão
arterial, choque e edema pulmonar agudo.
4. Exames complementares
Em acidentes graves envolvendo crianças, verificaram-se leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, acidose
metabólica e taquicardia sinusal. Todavia, não existem estudos clínicos controlados visando avaliar o tempo necessário
para normalização desses exames. É aconselhável a monitorização das condições cardiorrespiratórias nos acidentes
graves.
5. Tratamento
a) Sintomático: a dor local deve ser tratada com infiltração anestésica local ou troncular à base de lidocaína a
2% sem vasoconstritor (3 ml - 4 ml em adultos e de 1 ml - 2 ml em crianças). Havendo recorrência da dor,
pode ser necessário aplicar nova infiltração, em geral em intervalos de 60 a 90 minutos. Caso sejam necessárias
mais de duas infiltrações, e desde que não existam sintomas  de depressão do sistema nervoso central,
recomenda-se o uso cuidadoso da meperidina (Dolantina
®
), nas seguintes doses: crianças - 1,0 mg/kg via
intramuscular e adultos 50 mg -100 mg via intramuscular. A dor local pode também ser tratada com um
analgésico sistêmico, tipo dipirona. Outro procedimento auxiliar, útil no controle da dor, é a imersão do local
em água morna ou o uso de compressas quentes.
b) Específico: a soroterapia tem sido formalmente indicada nos casos com manifestações sistêmicas
em crianças e em todos os acidentes graves. Nestas situações, o paciente deve ser internado para melhor
controle dos dados vitais, parâmetros hemodinâmicos e tratamento de suporte das complicações associadas.
No quadro VI estão resumidas as manifestações clínicas e as medidas terapêuticas recomendadas.
Observação: Deve ser evitado o uso de algumas drogas anti-histamínicas, principalmente a prometazina (Fenergan
®
), em crianças e
idosos. Os efeitos tóxicos ou idiossinerásicos destes medicamentos podem determinar manifestações como sonolência, agitação psicomotora,
alterações pupilares e taquicardia, que podem ser confundidas com as do envenenamento sistêmico.
6. Prognóstico
O prognóstico é bom. Lactentes e pré-escolares, bem como os idosos, devem sempre ser mantidos em observação
pelo menos por seis horas. Os óbitos são muito raros, havendo relatos de 14 mortes na literatura nacional de 1926 a
1996.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 52
Quadro VI
Foneutrismo
Classificação quanto à gravidade e manifestações clínicas
tratamento geral e específico
* SAAr = Soro antiaracnídico: uma ampola = 5 ml (1 ml neutraliza 1,5 dose mínima mortal)
Acidentes por Loxosceles
1. Introdução
O loxoscelismo tem sido descrito em vários continentes. Corresponde à forma mais grave de araneísmo no Brasil.
A maioria dos acidentes por Loxosceles notificados se concentra nos estados do Sul, particularmente no Paraná e
Santa Catarina. O acidente atinge mais comumente adultos, com discreto predomínio em mulheres, ocorrendo no
intradomicílio. Observa-se uma distribuição centrípeta das picadas, acometendo coxa, tronco ou braço.
2. Ações do veneno
Há indicações de que o componente mais importante do veneno loxoscélico é a enzima esfingomielinase-D que,
por ação direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das células, principalmente do endotélio vascular
e hemácias. Em virtude desta ação, são ativadas as cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas,
desencadeando intenso processo inflamatório no local da picada, acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema,
hemorragia e necrose focal. Admite-se, também, que a ativação desses sistemas participa da patogênese da hemólise
intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento.
Evidências experimentais indicam diferença de atividade dos venenos das várias espécies de Loxosceles de
importância médica no Brasil. Assim, o veneno de L. laeta tem-se mostrado mais ativo no desencadeamento de hemólise
experimental quando comparado aos venenos de L. gaucho ou L. intermedia.
3. Quadro clínico
A picada quase sempre é imperceptível e o quadro clínico decorrente do envenenamento se apresenta sob dois
aspectos fundamentais:
Classificação
Manifestações
Clínicas
Tratamento
Específico
Leve*
Dor local na maioria dos
casos, eventual-mente
taquicardia e agitação.
-
Moderado
Dor local intensa asso-
ciada a: sudorese e/ou
vômitos ocasionais e/ou
agitação e/ou hiperten-
são arterial.
• 
2 - 4 ampolas de
SAAr* (crianças)
IV
Além das anteriores,
apresenta uma ou mais
das seguintes manifes-
tações: sudorese profu-
sa, sialorréia, vômitos
feqüentes, hipertonia
muscular, priapismo,
choque e/ou edema
pulmonar agudo.
5 - 10 ampolas
de SAAr*
IV
Grave
Tratamento
Geral
Observação até
seis horas
Internação
• 
Unidade de
Cuidados
Intensivos

FUNASA - outubro/2001 - pág. 53
3.1. Forma cutânea
Varia de 87% a 98% dos casos, conforme a região geográfica. De instalação lenta e progressiva, é caracterizada
por dor, edema endurado e eritema no local da picada que são pouco valorizados pelo paciente.
Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24 a 72 horas após o acidente, podendo variar sua apresentação
desde:
a) Lesão incaracterística: bolha de conteúdo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimação;
b) Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em queimação até;
c) Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas de isquemia
(placa marmórea) e necrose (fig. 45). Geralmente o diagnóstico é feito nesta oportunidade.
As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema exuberantes.
Fig. 45. Paciente masculino, 25 anos, apresentando lesão com cinco dias de evolução, tratamento
com corticóide, cura total (Foto: M. Entres).
A lesão cutânea pode evoluir para necrose seca (escara), em cerca de 7 a 12 dias (fig. 46), que, ao se destacar em
3 a 4 semanas, deixa uma úlcera de difícil cicatrização.
Fig. 46. Paciente feminino, 22 anos, apresentando lesão com 12 dias de evolução, tratada de forma
incorreta, encaminhada para o desbridamento cirúrgico (Foto: M. Entres).

FUNASA - outubro/2001 - pág. 54
Acompanhando o quadro local, alterações do estado geral têm sido descritas, sendo as mais comumente referidas:
astenia, febre alta nas primeiras 24 horas, cefaléia, exantema morbiliforme, prurido generalizado, petéquias, mialgia,
náusea, vômito, visão turva, diarréia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma.
3.2. Forma cutâneo-visceral (hemolítica)
Além do comprometimento cutâneo, observam-se manifestações clínicas em virtude de hemólise intravascular
como anemia, icterícia e hemoglobinúria que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Este quadro pode ser
acompanhado de petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada (CIVD). Esta forma é
descrita com freqüência variável de 1% a 13% dos casos, dependendo da região e da espécie da aranha envolvida, sendo
mais comum nos acidentes por L. laeta.
Os casos graves podem evoluir para insuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial (diminuição da perfusão
renal, hemoglobinúria e CIVD), principal causa de óbito no loxoscelismo.
Com base nas alterações clínico-laboratorais e identificação do agente causal, o acidente loxoscélico pode ser
classificado em:
a)  Leve:  observa-se lesão incaracterística sem alterações clínicas ou laboratoriais e com a identificação da
aranha causadora do acidente. O paciente deve ser acompanhado durante pelo menos 72 horas, uma vez que
mudanças nas características da lesão ou presença de manifestações sistêmicas exige reclassificação de
gravidade;
b) Moderado: o critério fundamental baseia-se na presença de lesão sugestiva ou característica, mesmo sem a
identificação do agente causal, podendo ou não haver alterações sistêmicas do tipo rash cutâneo, cefaléia e
mal-estar;
c) Grave: caracteriza-se pela presença de lesão característica e alterações clínico-laboratoriais de hemólise
intravascular.
4. Complicações
4.1. Locais - infecção secundária, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes.
4.2. Sistêmicas - a principal complicação é a insuficiência renal aguda.
5. Exames complementares
Não existe exame diagnóstico específico. Alterações laboratoriais dependem da forma clínica do envenenamento,
podendo ser observados:
5.1. Na forma cutânea - hemograma com leucocitose e neutrofilia
5.2. Na forma cutâneo-viscera
l
 - anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia
indireta, queda dos níveis séricos de haptoglobina, elevação dos séricos de potássio, creatinina e uréia e coagulograma
alterado.
No exame anatomopatológico observa-se intensa vasculite no local da picada, seguida de obstrução de pequenos
vasos, infiltração de polimorfonucleares e agregação plaquetária com o desencadeamento de edema, hemorragia e necrose
focal. Nos casos de hemólise, há lesão de membranas eritrocitárias por ativação do sistema complemento e provavelmente
por ação direta do veneno, não sendo afastada a interferência de fatores genéticos do paciente (déficit de G-6-P-D).
6. Tratamento
A indicação do antiveneno é controvertida na literatura. Dados experimentais revelaram que a eficácia da soroterapia
é reduzida após 36 horas da inoculação do veneno. A freqüência de utilização do antiveneno tem variado conforme as
experiências regionais, como se verifica, na tabela 6.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 55
Tabela 6
Tipos de agente, formas clínicas e tratamento soroterápico
* Acidentes de maior gravidade
6.1. Específico
Soroterapia: as recomendações para utilização do antiveneno dependem da classificação de gravidade e estão
contidas no quadro VII.
6.1.1. Outros
a) Corticoterapia: embora não existam estudos controlados, tem sido utilizada a prednisona por via oral na
dose de 40 mg/dia para adultos e em crianças 1 mg/kg/dia durante, pelo menos, cinco dias.
b) Dapsone (DDS): tem sido testada, em associação com a soroterapia, como modulador da resposta inflamatória
para redução do quadro local, na dose de 50 a 100 mg/dia via oral por duas semanas aproximadamente. Embora
pouco freqüente, em face de risco potencial da Dapsone em desencadear surtos de metemoglobinemia, o paciente
deve ser acompanhado do ponto de vista clínico-laboratorial durante o período de administração dessa droga.
6.1.2. Suporte
a) Para as manifestações locais:
- Analgésicos, como dipirona (7 a 10 mg/kg/dose);
- Aplicação de compressas frias auxiliam no alívio da dor local;
- Antisséptico local e limpeza periódica da ferida são fundamentais para que haja uma rápida cicatrização.
A úlcera deverá ser lavada cinco a seis vezes por dia com sabão neutro, e compressas de KMn04 - 1:40.000
(um comprimido em quatro litros de água) ou água boricada 10% aplicados por cinco a dez minutos duas
vezes ao dia;
- Antibiótico sistêmico (visando à cobertura para patógenos de pele), havendo infecção secundária;
- Remoção da escara deverá ser realizada após estar delimitada a área de necrose, que ocorre, em geral,
após uma semana do acidente;
- Tratamento cirúrgico pode ser necessário no manejo das úlceras e correção de cicatrizes.
b) Para as manifestações sistêmicas:
- Transfusão de sangue ou concentrado de hemácias nos casos de anemia intensa;
- Manejo da insuficiência renal aguda, de acordo com as rotinas referidas no Capítulo X.
7. Prognóstico
Na maioria dos casos, é bom.
Nos casos de ulceração cutânea, de difícil cicatrização, podem ocorrer complicações no retorno do paciente às
atividades rotineiras.
A hemólise intravascular, quando presente, pode levar a quadros graves e neste grupo estão incluídos os raros óbitos.
L. gaucho
L. intermedia
L. laeta*
Loxosceles sp.
UF
Período
(anos)
1984-93
1990-95
1984-96
1990-95
297
9.980
267
873
96,9
99,8
86,9
87,6
3,1
0,15
13,1
12,5
70,0
11,9
46,8
54,9
0,3
0,1
1,5
0,1
SP
PR
SC
RS
Agente mais
comum
N
o
 de
Casos
%
Cutânea
% Cut.
Visceral
% Uso de
Soro
%
Letalidade

FUNASA - outubro/2001 - pág. 56
Quadro VII
Loxoscelismo
Classificação dos acidentes quanto à gravidade, manifestações clínicas
Tratamento geral e específico
* Pode haver mudança de classificação durante esse período.
** SAAr = Soro antiaracnidico.
Acidentes por Latrodectus
1. Introdução
Os acidentes por Latrodectus têm sido relatados na região Nordeste (Bahia, Ceará, Rio Grande do Norte, Sergipe),
causados principalmente pela espécie L. curacaviensis. Ocorrem principalmente em pacientes do sexo masculino na
faixa etária de 10 a 30 anos.
2. Ações do veneno
A alpha-latrotoxina é o principal componente tóxico da peçonha da Latrodectus. Atua sobre terminações nervosas
sensitivas provocando quadro doloroso no local da picada. Sua ação sobre o sistema nervoso autônomo, leva à liberação
de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos e, na junção neuromuscular pré-sináptica, altera a permeabilidade
aos íons sódio e potássio.
3. Quadro clínico
3.1. Manifestações locais
Geralmente, o quadro se inicia com dor local em cerca de 60% dos casos, de pequena intensidade, evoluindo para
sensação de queimadura 15 a 60 minutos após a picada. Pápula eritematosa e sudorese localizada são observadas em
20% dos pacientes. Podem ser visualizadas lesões puntiformes, distando de 1 mm a 2 mm entre si. Na área da picada há
referência de hiperestesia e pode ser observada a presença de placa urticariforme acompanhada de infartamento ganglionar
regional.
Classificação
Manifestações Clínicas
Tratamento
Leve
- Sintomático.
Acompanhamento até 72
horas após a picada*
Moderado
- Lesão característica
- Alteração no estado geral: anemia aguda,
icterícia
- Evolução rápida
- Alterações laboratoriais indicativas de
hemólise
Grave
- Com ou sem identificação da Loxosceles no
momento da picada
- Lesão sugestiva ou característica
- Alterações sistêmicas (rash cutâneo,
petéquias)
- Sem alterações laboratoriais sugestivas de
hemólise
Loxosceles identificada como agente
causador do acidente
- Lesão característica
- Sem comprometimento do estado geral
- Sem alterações laboratoriais
- Soroterapia:
cinco ampolas de SAAr** IV e/
ou
Prednisona:
adultos 40 mg/dia
crianças 1 mg/kg/dia
durante cinco dias
- Soroterapia:
dez ampolas de SAAr IV e
Prednisona:
adultos 40 mg/dia
crianças 1 mg/kg/dia
durante cinco dias

FUNASA - outubro/2001 - pág. 57
3.2. Manifestações sistêmicas
a) Gerais: aparecem nas primeiras horas após o acidente, sendo referidas: tremores (26%), ansiedade (12%),
excitabilidade (11%), insônia, cefaléia, prurido, eritema de face e pescoço. Há relatos de distúrbios de
comportamento e choque nos casos graves.
b) Motoras: dor irradiada para os membros inferiores aparecem em 32%, acompanhada de contraturas musculares
periódicas (26%), movimentação incessante, atitude de flexão no leito; hiperreflexia ósteo-músculo-tendinosa
constante. É freqüente o aparecimento de tremores e contrações espasmódicas dos membros (26%). Dor
abdominal intensa (18%), acompanhada de rigidez e desaparecimento do reflexo cutâneo-abdominal, pode
simular um quadro de abdome agudo.
Contratura facial, trismo dos masseteres caracteriza o fácies latrodectísmica observado em 5% dos casos.
Fig. 47. Blefarite em paciente picado por Latrodectus (Foto: J. R. Oliveira).
c) Cardiovasculares: opressão precordial, com sensação de morte iminente, taquicardia inicial e hipertensão
seguidas de bradicardia.
Outras manifestações menos freqüentes são:
d) Digestivas: náuseas e vômitos, sialorréia, anorexia e obstipação;
e) Geniturinárias: retenção urinária, dor testicular, priapismo e ejaculação;
f) Oculares: ptose e edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, midríase (fig. 47).
4. Complicações
As complicações graves como edema pulmonar agudo e choque relatadas na literatura internacional não têm sido
observadas.
5. Exames complementares
As alterações laboratoriais são inespecíficas, sendo descritas alterações hematológicas (leucocitose, linfopenia,
eosinopenia),  bioquímicas (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinário (albuminúria, hematúria,
leucocitúria e cilindrúria) e eletrocardiográficas (arritmias cardíacas como fibrilação atrial e bloqueios, diminuição
de amplitude do QRS e da onda T, inversão da onda T, alterações do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).
Essas alterações podem persistir até por dez dias.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 58
6. Tratamento
6.1. Específico
0 soro antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casos graves, na dose de uma a duas ampolas por via intramuscular.
A melhora do paciente ocorre de 30 minutos a três horas após a soroterapia.
Soro antilatrodectus atualmente disponível no Brasil é importado.
6.2. Sintomático
Além de analgésicos, têm sido utilizados:
Há relatos de utilização de Prostigmine, Fenitoína, Fenobarbital e Morfina.
Deve-se garantir suporte cardiorespiratório e os pacientes devem permanecer hospitalizados por, no mínimo, 24 horas.
7. Prognóstico
Não há registro de óbitos.
Quadro VIII
Latrodectismo
Classificação dos acidentes quanto à gravidade. Manifestações clínicas e tratamento
* IM = Intramuscular.
** SALatr = soro antilatrodético.
Medicamento
Crianças
Adultos
Benzodiazepínicos do
tipo Diazepan
Gluconato de Cálcio 10%
Clorpromazina
1 a 2 mg/dose IV
a cada quatro horas se necessário
1 mg/kg IV lentamente
a cada quatro horas se necessário
0,55 mg/kg/dose IM
a cada oito horas se necessário
5 a 10 mg IV
a cada quatro horas se necessário
10-20 ml IV lentamente
a cada quatro horas se necessário
25-50 mg IM
a cada oito horas se necessário
Classificação
Manifestações Clínicas
Tratamento
Leve
- Sintomático. Analgésicos,
gluconato de cálcio,
observação
Moderado
- Todos os acima referidos e:
- Taqui/bradicardia
- Hipertensão arterial
- Taquipnéia/dispnéia
- Náuseas e vômitos
- Priapismo
- Retenção urinária
- Fácies latrodectísmica
Grave
- Além dos acima referidos:
- Dor abdominal
- Sudorese generalizada
- Ansiedade/agitação
- Mialgia
- Dificuldade de deambulação
- Cefaléia e tontura
- Hipertemia
- Dor local
- Edema local discreto
- Sudorese local
- Dor nos membros inferiores
- Parestesia em membros
- Tremores e contraturas
- Sintomático: analgésicos,
sedativos e
Específicos: SALatr** uma
ampola, IM*
- Sintomático: analgésicos,
sedativos e
Específicos:
SALatr uma a duas ampolas, IM*

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