Vigilância epidemiológica



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Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Coef.90
13,78
24,44
  6,77
34,75
13,15
15,35
Coef.91
13,30
23,23
  6,71
28,36
13,24
15,11
Coef.92
14,08
23,77
 6,23
37,98
12,92
17,52
Coef.93
13,94
25,89
  7,65
32,13
12,34
16,83

FUNASA - outubro/2001 - pág. 10
2.2. Distribuição mensal dos acidentes
A ocorrência do acidente ofídico está, em geral, relacionada a fatores climáticos e aumento da atividade humana
nos trabalhos no campo (gráfico 2).
Com isso, nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, observa-se incremento do número de acidentes no período de
setembro a março. Na região Nordeste, os acidentes aumentam de janeiro a maio, enquanto que, na região Norte, não se
observa sazonalidade marcante, ocorrendo os acidentes uniformemente durante todo o ano.
Gráfico 2
Distribuição mensal dos acidentes ofídicos - Brasil, 1990 a 1993
2.3. Gênero da serpente
Em 16,34% das 81.611 notificações analisadas, o gênero da serpente envolvida não foi informado (tabela 2). Nos
65.911 casos de acidentes por serpente peçonhenta, quando esta variável foi referida, a distribuição dos acidentes, de
acordo com o gênero da serpente envolvida, pode ser observada no gráfico 3.
Tabela 2
Distribuição dos acidentes ofídicos, segundo o gênero da serpente envolvido
Brasil, 1990 - 1993
%
73,1
  6,2
   1,1
   0,3
 16,3
   3,0
nº acidentes
59.619
  5.072
    939
    281
13.339
   2.361
Distribuição
Bothrops
Crotalus
Lachesis
Micrurus
Não informados
Não peçonhentos
nº de casos
meses

FUNASA - outubro/2001 - pág. 11
Gráfico 3
Distribuição dos acidentes ofídicos segundo o gênero da serpente peçonhenta
Brasil, 1990 - 1993
2.4. Local da picada
O pé e a perna foram atingidos em 70,8% dos acidentes notificados e em 13,4% a mão e o antebraço. A utilização
de equipamentos individuais de proteção como sapatos, botas, luvas de couro e outros poderia reduzir em grande parte
esses acidentes.
2.5. Faixa etária e sexo
Em 52,3% das notificações, a idade dos acidentados variou de 15 a 49 anos, que corresponde ao grupo etário
onde se concentra a força de trabalho. O sexo masculino foi acometido em 70% dos acidentes, o feminino em 20% e, em
10%, o sexo não foi informado.
2.6. Letalidade
Dos 81.611 casos notificados, houve registro de 359 óbitos. Excluindo-se os 2.361 casos informados como “não
peçonhentos”, a letalidade geral para o Brasil foi de 0,45%.
O maior índice foi observado nos acidentes por Crotalus, onde em 5.072 acidentes ocorreram 95 óbitos (1,87%)
(tabela 3).
Tabela 3
Letalidade dos acidentes ofídicos por gênero de serpente
Brasil, 1990 - 1993
Gênero
n
o
Casos
n
o
Óbitos
Letalidade
(%)
B
othrops
Crotalus
Lachesis
Micrurus
Não informado
59.619
5.072
939
281
13.339
185
95
9
1
69
0,31
1,87
0,95
0,36
0,52
Total
79.250
359
0,45

FUNASA - outubro/2001 - pág. 12
A letalidade do acidente ofídico não se mostrou uniforme nas regiões fisiográficas, como se observa no gráfico 4.
O maior índice foi registrado no Nordeste, apesar desta região apresentar o menor coeficiente de incidência do país.
Gráfico 4
Letalidade dos acidentes ofídicos por região fisiográfica
Brasil, 1990 a 1993
Dos 359 óbitos notificados, em 314 foi informado o tempo decorrido entre a picada e o atendimento. Destes, em
124 (39,49%), o atendimento foi realizado nas primeiras seis horas após a picada, enquanto que em 190 (60,51%)
depois de seis horas da ocorrência do acidente. Os dados aqui relatados demonstram a importância da precocidade do
atendimento.
3. Serpentes de importância médica
3.1. Importância da identificação das serpentes
Identificar o animal causador do acidente é procedimento importante na medida em que:
- possibilita a dispensa imediata da maioria dos pacientes picados por serpentes não peçonhentas;
- viabiliza o reconhecimento das espécies de importância médica em âmbito regional;
- é medida auxiliar na indicação mais precisa do antiveneno a ser administrado.
Apesar da importância do diagnóstico clínico, que orienta a conduta na grande maioria dos acidentes, o animal
causador deve, na medida do possível, ser encaminhado para identificação por técnico treinado. A conservação dos
animais mortos pode ser feita, embora precariamente, pela imersão dos mesmos em solução de formalina a 10% ou
álcool comum e acondicionados em frascos rotulados com os dados do acidente, inclusive a procedência.
No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está representada pelos gêneros:
Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium)*
Crotalus
Lachesis
- Micrurus
- e por alguns da Família Colubridae**
* Estes novos gêneros resultaram da revisão do gênero Bothrops: As espécies Bothrops bilineatusBothrops castelnaudi Bothrops hyoprorus
passaram a ser denominadas Bothriopsis bilineataBothriopsis taeniata e Porthidium hyoprora, respectivamente.
** As serpentes dos gêneros Philodryas e Clelia, da família Colubridae, podem ocasionar alguns acidentes com manifestações clínicas locais.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 13
3.2.2. Fosseta loreal ausente
As serpentes do gênero Micrurus não apresentam fosseta loreal (fig. 4) e possuem dentes inoculadores pouco
desenvolvidos e fixos na região anterior da boca (fig. 5).
A identificação entre os gêneros referidos também pode ser feita pelo tipo de cauda (fig.3).
3.2. Características dos gêneros de serpentes peçonhentas no Brasil
3.2.1. Fosseta loreal presente
A fosseta loreal, órgão sensorial termorreceptor, é um orifício situado entre o olho e a narina, daí a denominação
popular de “serpente de quatro ventas” (fig. 1). Indica com segurança que a serpente é peçonhenta e é encontrada nos
gêneros Bothrops, Crotalus Lachesis.
Todas as serpentes destes gêneros são providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis situados na
porção anterior do maxilar (fig. 2).
Olho
Narina
Fosseta Loreal
Fig. 1
Fig. 2
Presas
Cauda lisa
Guizo ou
Chocalho
Escamas eriçadas
Fig. 3
Bothrops
Crotalus
Lachesis
Fig. 4
Olho
Narina
Presas
Fig. 5

FUNASA - outubro/2001 - pág. 14
3.3. Diferenciação básica entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas
O reconhecimento das cobras venenosas, segundo o gênero, pode tornar-se mais simples utilizando-se o esquema
abaixo:
Fluxograma 1
Distinção entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas
* As falsas corais podem apresentar o mesmo padrão de coloração das corais verdadeiras, sendo distinguíveis pela ausência de dente inoculador.
** Na Amazônia, ocorrem corais verdadeiras desprovidas de anéis vermelhos.
3.4. Características e distribuição geográfica das serpentes brasileiras de
importância médica
3.4.1. Família Viperidae
a) Gênero Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium)
Compreende cerca de 30 espécies, distribuídas por todo o território nacional (figs. 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12). São
conhecidas popularmente por: jararacaouricanajararacuçuurutu-cruzeirajararaca-do-rabo-branco, malha-
de-sapopatronasurucucuranacombóiacaiçara, e outras denominações. Estas serpentes habitam principalmente
zonas rurais e periferias de grandes cidades, preferindo ambientes úmidos como matas e áreas cultivadas e locais onde
haja facilidade para proliferação de roedores (paióis, celeiros, depósitos de lenha).
Têm hábitos predominantemente noturnos ou crepusculares. Podem apresentar comportamento agressivo quando
se sentem ameaçadas, desferindo botes sem produzir ruídos.
Fosseta Loreal
Ausente
Presente
Peçonhentas
Não
Peçonhentas*
Cauda com
Chocalho
Cauda com
Escamas
Arrepiadas
Cauda Lisa
Com Anéis
Coloridos (Pretos,
Brancos e
Vermelhos)
Crotalus
Lachesis
Bothrops
Micrurus**

FUNASA - outubro/2001 - pág. 15
Fig. 6. a) Bothrops atrox. (Foto: G. Puorto) b) Distribuição da espécie no Brasil.
Fig. 7. a) Bothrops erythromelas. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.
Fig. 8. a) Bothrops neuwiedi. (Foto: G. Puorto) b) Distribuição da espécie no Brasil.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 16
Fig. 9. a) Bothrops jararaca. (Foto: G. Puorto) b) Distribuição da espécie no Brasil.
Fig. 10. a) Bothrops jararacussu. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.
Fig. 11. a) Bothrops alternatus. (Foto: G. Puorto) b) Distribuição da espécie no Brasil.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 17
Fig. 12. a) Bothrops moojeni. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.
b) Gênero Crotalus
Agrupa várias subespécies, pertencentes à espécie Crotalus durissus (fig. 13). Popularmente são conhecidas por
cascavel,  cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracambóia, maracá  e outras denominações populares. São
encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas e raramente na faixa litorânea. Não ocorrem em
florestas e no Pantanal. Não têm por hábito atacar e, quando excitadas, denunciam sua presença pelo ruído característico
do guizo ou chocalho.
Fig. 13. a) Crotalus durissus. (Foto G. Puorto) b) Distribuição da espécie no Brasil.
c) Gênero Lachesis
Compreende a espécie Lachesis muta com duas subespécies (fig. 14). São popularmente conhecidas por:
surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. É a maior das serpentes peçonhentas das Américas,
atingindo até 3,5m. Habitam áreas florestais como Amazônia, Mata Atlântica e algumas enclaves de matas úmidas do
Nordeste.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 18
Fig. 14. a) Lachesis muta (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.
3.4.2. Família elapidae
a) Gênero Micrurus
O gênero Micrurus compreende 18 espécies, distribuídas por todo o território nacional (figs. 15, 16 e 17). São
animais de pequeno e médio porte com tamanho em torno de 1,0 m, conhecidos popularmente por coral,  coral
verdadeira ou boicorá. Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em qualquer tipo de combinação. Na Região
Amazônica e áreas limítrofes, são encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra), com manchas avermelhadas
na região ventral.
Em todo o país, existem serpentes não peçonhentas com o mesmo padrão de coloração das corais verdadeiras,
porém desprovidas de dentes inoculadores. Diferem ainda na configuração dos anéis que, em alguns casos, não envolvem
toda a circunferência do corpo. São denominadas falsas-corais.
Fig. 15. a) Micrurus carallinus. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 19
3.4.3. Família Colubridae
Algumas espécies do gênero Philodryas (P. olfersii, P. viridissimus e P. patogoniensis) (fig. 18) e Clelia (C.
clelia plumbea) (fig. 19) têm interesse médico, pois há relatos de quadro clínico de envenenamento. São conhecidas
popularmente por cobra-cipó ou cobra-verde (Philodryas) e muçurana ou cobra-preta (Clelia).
Possuem dentes inoculadores na porção posterior da boca e não apresentam fosseta loreal. Para injetar o veneno,
mordem e se prendem ao local.
Fig. 16. a) Micrurus frontalis. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.
Fig. 17. a) Micrurus lemniscatus. (Foto: A. Melgarejo) b) Distribuição da espécie no Brasil.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 20
Fig. 18Philodryas olfersii. (Foto: A. Melgarejo).
Fig. 19Clelia clelia. (Foto: G. Puorto).

FUNASA - outubro/2001 - pág. 21
Acidente Botrópico
1. Introdução
Corresponde ao acidente ofídico de maior importância epidemiológica no país, pois é responsável por cerca de
90% dos envenenamentos.
2. Ações do veneno
2.1. Ação “Proteolítica”
As lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuídas inicialmente à “ação proteolítica”, têm patogênese
complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores
da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno.
2.2. Ação coagulante
A maioria dos venenos botrópicos ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina. Possui também
ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação,
caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo
ocasionar incoagulabilidade sangüínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada.
Os venenos botrópicos podem também levar a alterações da função plaquetária bem como plaquetopenia.
2.3. Ação hemorrágica
As manifestações hemorrágicas são decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana
basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação.
3. Quadro clínico
3.1. Manifestações locais
São caracterizadas pela dor e edema endurado no local da picada, de intensidade variável e, em geral, de
instalação precoce e caráter progressivo (fig. 20). Equimoses e sangramentos no ponto da picada são freqüentes.
Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução (fig. 21), acompanhados ou não de necrose.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 22
Fig. 20. Fase aguda de acidente botrópico: sinais de picada, edema e equimose cerca de três horas após o acidente.
(Foto: Acervo HVB/IB).
3.2. Manifestações sistêmicas
Além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias à distância
como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina.
Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque.
Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes botrópicos
são classificados em:
a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente,
manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de Coagulação. Os acidentes
causados por filhotes de Bothrops (< 40 cm de comprimento) podem apresentar como único elemento de
diagnóstico alteração do tempo de coagulação.
b) Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatômico picado,
acompanhados ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas como gengivorragia, epistaxe e
hermatúria.
c) Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado,
geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presença de bolhas. Em decorrência do edema,
podem aparecer sinais de isquemia local devido à compressão dos feixes vásculo-nervosos.
Manifestações sistêmicas como hipotensão arterial, choque, oligoanúria ou hemorragias intensas definem o caso
como grave, independentemente do quadro local.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 23
4. Complicações
4.1. Locais
a) Síndrome Compartimental: é rara, caracteriza casos graves, sendo de difícil manejo. Decorre da compressão
do feixe vásculo-nervoso conseqüente ao grande edema que se desenvolve no membro atingido, produzindo
isquemia de extremidades. As manifestações mais importantes são a dor intensa, parestesia, diminuição da
temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor.
b) Abscesso: sua ocorrência tem variado de 10 a 20%. A ação “proteolítica” do veneno botrópico favorece o
aparecimento de infecções locais. Os germes patogênicos podem provir da boca do animal, da pele do acidentado
ou do uso de contaminantes sobre o ferimento. As bactérias isoladas desses abscessos são bacilos Gram-
negativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos Gram-positivos.
c) Necrose: é devida principalmente à ação “proteolítica” do veneno, associada à isquemia local decorrente de
lesão vascular e de outros fatores como infecção, trombose arterial, síndrome de compartimento ou uso
indevido de torniquetes. O risco é maior nas picadas em extremidades (dedos) podendo evoluir para gangrena
(fig. 22).
Fig. 21. Fase evolutiva de acidente botrópico: picado no tornozelo há 2 dias com edema extenso e
equimose (Foto: acervo HVB/IB).

FUNASA - outubro/2001 - pág. 24
Fig. 22. Complicação de acidente botrópico: necrose muscular extensa com exposição óssea. (Foto: M. T. Jorge)
4.2. Sistêmicas
a) Choque: é raro e aparece nos casos graves. Sua patogênese é multifatorial, podendo decorrer da liberação de
substâncias vasoativas, do seqüestro de líquido na área do edema e de perdas por hemorragias.
b) Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de patogênese multifatorial, pode decorrer da ação direta do
veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação ou
hipotensão arterial e choque (vide capitulo X).
5. Exames complementares
a) Tempo de Coagulação (TC): de fácil execução, sua determinação é importante para elucidação diagnóstica
e para o acompanhamento dos casos (vide capítulo XI).
b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada
nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável.
c) Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, hemafúria e leucocitúria.
d) Outros exames laboratoriais: poderão ser solicitados, dependendo da evolução clínica do paciente, com
especial atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando à possibilidade de detecção da insuficiência renal
aguda.
e) Métodos de imunodiagnóstico: antígenos do veneno botrópico podem ser detectados no sangue ou outros
líquidos corporais por meio da técnica de ELISA (vide capitulo XII).
6. Tratamento
6.1. Tratamento específico
Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro antibotrópico (SAB) por via intravenosa e, na
falta deste, das associações antibotrópico-crotálica (SABC) ou antibotrópicolaquética (SABL).
A posologia está indicada no quadro 1 e as normas gerais para soroterapia estão referidas no Capitulo IX.
Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose adicional de duas
ampolas de antiveneno.

FUNASA - outubro/2001 - pág. 25
6.2. Tratamento geral
Medidas gerais devem ser tomadas como:
a) Manter elevado e estendido o segmento picado;
b) Emprego de analgésicos para alívio da dor;
c) Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na
criança;
d) Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá ser indicado quando houver evidência de infecção. As
bactérias isoladas de material proveniente de lesões são principalmente Morganella morganii, Escherichia
coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensíveis ao cloranfenicol. Dependendo da evolução
clínica, poderá ser indicada a associação de clindamicina com aminoglicosídeo.
6.3. Tratamento das complicações locais
Firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que as
condições de hemostasia do paciente o permitam. Se necessário, indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado
ou crioprecipitado.
O debridamento de áreas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados. A necessidade
de cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforços devem ser feitos no
sentido de se preservar o segmento acometido.
7. Prognóstico
Geralmente é bom. A letalidade nos casos tratados é baixa (0,3%). Há possibilidade de ocorrer seqüelas locais
anatômicas ou funcionais.
Quadro I
Acidente botrópico
Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada
* TC normal: até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulável: > 30 min.
** Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação de gravidade.
*** SAB = Soro antibotrópico/SABC = Soro antibotrópico-crotálico/SABL = Soro antibotrópico-laquético.
Manifestações e
Tratamento
Leve
Moderada
Grave
Classificação
Locais

dor

edema

equimose
Sistêmicas

hemorragia grave

choque

anúria
Tempo de Coagulação
(TC)*
Soroterapia
(nº ampolas)
SAB/SABC/SABL***
Via de administração
ausentes ou
discretas
ausentes
ausentes
evidentes
intensas**
presentes
normal ou alterado
normal ou alterado
normal ou alterado
2-4
4-8
12
intravenosa

FUNASA - outubro/2001 - pág. 26
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