Universidade federal da bahia



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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

PRÓ-REITORIA DE AÇÕES AFIRMATIVAS E ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL

COORDENAÇÃO DOS PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA AO ESTUDANTE

INSTUTUTO DE CIÊNCIAS AMBIENTAIS E DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL/

NUPAE/ SERVIÇO SOCIAL


FOMULÁRIO SOCIOECONÔMICO

CADASTRO


I – IDENTIFICAÇÃO

NOME

COMO VOCÊ SE DECLARA QUANTO A SUA ETNIA/RAÇA:

□BRANCO□PARDO□PRETO□AMARELO□INDIO



RG


CPF

DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

□SOLTEIRO(A) □CASADO(A) □SEPARADO(A)/ DIVORCIADO(A) □VIÚVO(A) □UNIÃO ESTÁVEL



NÚMERO DE FILHOS

OUTROS DEPENDENTES

CURSO

SEMESTRE

MATRÍCULA SGC


TEL

CELULAR


ENDEREÇO EM BARREIRAS

BAIRRO

CEP

E-MAIL

NOME DO PAI_________________________________________________________________________□VIVO □FALECIDO
PROFISSÂO_____________________________LOCAL DE TRABALHO ____________________ ESCOLARIDADE ________________ □ASSALARIADO □PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA □APOSENTADO □PENSIONISTA □ DONO DE PROPRIEDADE RURAL _________HECTARES □SERVIDOR PÚBLICO

□EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL DE OUTRO □DESEMPREGADO

□SEM REGISTRO EM CARTEIRA/ MERCADO INFORMAL, ESPECIFIQUE ATIVIDADE ___________________________

□AUTÔNOMO, ESPECIFIQUE ATIVIDADE_______________________ □ OUTROS, ESPECIFIQUE _________________________


RENDA MENSAL ___________________________

ENDEREÇO COMPLETO DO PAI □ZONA URBANA □ZONA RURAL

RUA___________________________________________________________________________________________________________

CEP TELEFONE



ESTADO CIVIL DO PAI

□S □C □D □V □O



TIPO DE RESIDÊNCIA

□CASA □SÍTIO/ CHÁCARA □APART.



SITUAÇÃO DO IMÓVEL

□PRÓPRIO □FINANCIADO R$__________ □CEDIDO □ALUGADO R$ ___________



NOME DA MÃE________________________________________________________________________□VIVA □FALECIDA
PROFISSÃO__________________________LOCAL DTRABALHO________________________ESCOLARIDADE__________________

□ASSALARIADA □PROPRIETÁRIA DE PEQUENA EMPRESA □APOSENTADA

□PENSIONISTA □ DONA DE PROPRIEDADE RURAL _________HECTARES □SERVIDORA PÚBLICA

□EMPREGADA DE PROPRIEDADE RURAL DE OUTRO □DESEMPREGADA

□SEM REGISTRO EM CARTEIRA/ MERCADO INFORMAL, ESPECIFIQUE ATIVIDADE ___________________________

□AUTÔNOMA, ESPECIFIQUE ATIVIDADE_______________________ □ OUTROS, ESPECIFIQUE _________________________

RENDA MENSAL ___________________________

ENDEREÇO COMPLETO DA MÃE □ZONA URBANA □ZONA RURAL


RUA___________________________________________________________________________________________________________
CEP TELEFONE

ESTADO CIVIL DA MÃE

□S □C □D □V □O



TIPO DE RESIDÊNCIA

□CASA □SÍTIO/ CHÁCARA □APART.



SITUAÇÃO DO IMÓVEL

□PRÓPRIO □FINANCIADO R$__________ □CEDIDO □ALUGADO R$ ___________



NOME DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO (A) DO CANDIDATO (A)

__________________________________________________________________________________________□VIVO □FALECIDO


PROFISSÃO______________________________LOCAL DE TRABALHO______________________________ RENDA MENSAL________
□ASSALARIADO(A) □EMPREGADOR(A) □APOSENTADO(A) □AUTÔNOMO(A) □DESEMPREGADO(A) □PENSIONISTA


II – DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS E FINANCEIROS

DO (A) CANDIDATO (A)

ENSINO MÉDIO

□PARTICULAR □PÚBLICO □PÚBLICO-PARTICULAR



CURSO PRÉ-VESTIBULAR

□PARTICULAR □BOLSA □NENHUM



FREQÜENTA OUTRO CURSO SUPERIOR?

□NÃO □SIM QUAL? __________________________________


ONDE? __________________________________________________
CASO SEJA EM UNIVERSIDADE PRIVADA, É ESTUDANTE BOLSISTA?

□NÃO □SIM, ESPECIFIQUE___________________________.



CONCLUIU ALGUM CURSO SUPERIOR?

□NÃO □SIM QUAL? _______________________________________________________


ONDE? _______________________________________________________

O CURSO NO QUAL VOCÊ SE MATRICULOU NA UFBA É TAMBÉM OFERECIDO EM UNIVERSIDADE PÚBLICA DE SEU MUNICÍPIO?

□NÃO □SIM, QUAL? _____________________________________________________________________________________________________



ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A)

□TRABALHO COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL_________________ FONTE PAGADORA__________________________

□TRABALHO SEM VÍNCULIO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL__________________ FONTE PAGADORA___________________________

□BOLSA □ESTÁGIO □MESADA □OUTROS, ESPECIFIQUE _____________________________________



MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PELO (A) CANDIDATO (A) PARA CHEGAR A UNIVERSIDADE

□A PÉ/ DE CARONA/ DE BICICLETA □ÔNIBUS □TRANSPORTE PRÓPRIO (CARRO, MOTO, ETC)

□TRANSPORTE LOCADO (PREFEITURA E/ OU ESCOLAR )□OUTROS, ESPECIFIQUE ____________________________________


QUAL SUA SITUAÇÃO ATUAL DE MORADIA?

□COM O PAI, COM A MÃE OU AMBOS □COM CÔNJUGE □ CASA DE FAMILIARES

□PENSÃO/ PENSIONATO □MORADIA MANTIDA PELA FAMÍLIA □CASA DE AMIGOS

□MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICÍPIO DE ORIGEM

□OUTRAS MORADIAS COLETIVAS (RELIGIOSAS, ALBERGUES PÚBLICOS, ABRIGOS)

□OUTROS, ESPECIFIQUE _______________________________________________________



SEU MUNICÍPIO OFERECE ALGUM TIPO DE MORADIA ESTUDANTIL PARA ESTUDANTES DE GRADUAÇAO EM BARREIRAS?

□NÃO □SIM, QUAL?_________________________________________________________



EM MÉDIA, QUANTAS REFEIÇÕES DIÁRIAS VOCÊ FAZ? __________________________


VOCÊ POSSUI ALGUM TIPO DE DEFICIÊNCIA?□NÃO □SIM

QUAL?__________________________________________________________________________________________






DA FAMÍLIA



QUEM É O(A) PRINCIPAL MANTENEDOR(A) DE SUA FAMÍLIA (A PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI COM A RENDA PARA A SUBSISTÊNCIA FAMLIAR)?

□VOCÊ MESMO(A) □CÔNJUGE □PAI □MÃE □IRMÃO/ IRMÃ

□PADRASTO □MADRASTA □AVÔ/ AVÓ □OUTRA PESSOA, ESPECIFIQUE___________________________






QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOCÊ, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMÍLIA? __________________________________






EXISTE ALGUÉM DA FAMÍLIA COM PROBLEMAS DE SAÚDE QUE TENHA NECESSIDADE DE CUIDADOS PREMANENTES?

□SIM, ESPECIFIQUE_________________________________________________ □NÃO





CASO SUA FAMÍLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA, ASSINALE ABAIXO:

□BOLSA FAMÍLIA □BPC – BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA

□PETI – PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO TRABALHO INFANTIL

□OUTROS, ESPECIFIQUE_________________________________________________________






INFORME OS BENS DE PROPRIEDADE DA FAMÍLIA (IMÓVEIS, VEÍCULOS – ESPECIFICIQUE ANO E MODELO, PROPRIEDADES RURAIS – ESPECIFIQUE EXTENSÃO EM HECTARES, ETC.)






















CONDIÇÕES DE MORADIA DA FAMÍLIA




SUA FAMÍLIA MORA NUM IMÓVEL:

□PRÓPRIO □CEDIDO □FINANCIADO(PRESTAÇÃO) R$__________ □ALUGADO R$ ___________


INFORME SOBRE A MORADIA DE SUA FAMÍLIA:

QUAL A DISTÂNCIA ENTRE A MORADIA DE SUA FAMÍLIA E SUA UNIVERSIDADE?

□ATÉ 10 KM □11 A 50 KM □51 A 100 KM □101 A 150 KM

□201 A 250 KM □251 A 300 KM □ 301 A 500 KM □ ACIMA DE 500 KM

CASO A SUA MORADIA SEJA DIFERENTE DA FAMILIA ESPECIFIQUE A DISTÂNCIA ,________________________________________.

TEM ENERGIA ELÉTRICA?

□SIM □NÃO

COMO OCORRE O ABASTECIMENTO DE ÁGUA?

□POÇO OU NASCENTE □EMPRESA DE TRATAMENTO E ABASTECIMENTO DE ÁGUA

□OUTROS, ESPECIFIQUE__________________

4)TEM SANITÁRIO? □SIM □NÃO
5)TEM ESGOTAMENTO SANITÁRIO (O ESGOTO DO DOMICÍLIO É LIGADO À REDE COLETORA E ESTAÇÃO DE TRATAMENTO DE UMA EMPRESA DE ESGOTAMENTO)? □SIM □NÃO

6)EM CASO NEGATIVO, INFORME PARA ONDE É DIRECIONADO O ESGOTO: □FOSSA □RIO/ LAGO/ MAR □VALA □OUTROS, ESPECIFIQUE__________________________________________________________________

7)TEM COLETA DE LIXO?

□SIM □NÃO

EM CASO NEGATIVO, INFORME COMO É DESCARTADO O LIXO:

□QUEIMADO □ENTERRADO □JOGADO EM TERRENO BALDIO □OUTROS, ESPECIFIQUE_____________________


8)HÁ DORMITÓRIOS UTILIZADOS POR MAIS DE DOIS MORADORES? □SIM □NÃO








DESPESAS DO CANDIDADO E DA FAMÍLIA




DESPESA



VALOR MENSAL







CANDIDATO


FAMÍLIA




ÁGUA











ENERGIA ELÉTRICA











TEFONE FIXO











TELEFONE CELULAR











INTERNET











ALUGUEL/ FINANCIAMENTO











IPTU











CONDOMÍNIO











MÉDICOS/ CONVÊNIOS/ DENTISTAS











REMÉDIOS DE USO CONTÍNUO











TRANSPORTE











OUTROS (ESPECIFIQUE)






















TOTAL











III - SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIOS




ASSINALE A(S) ALTERNATIVA(S) REFERENTES AOS AUXÍLIOS E BOLSAS QUE TERIA INTERESSE EM PLEITEAR, ESPECIFICANDO QUAL A ORDEM DE PRIORIDADE:

□ CADASTRO GERAL

□AUXÍLIO MORADIA □ AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO □ AUXÍLIO CRECHE □ AUXÍLIO TRANSPORTE

□PROGRAMA DE AÇÕES AFIRMATIVAS, ESPECIFIQUE_________________________________ (PERMANECER, PRÉ-VESTIBULAR-POPULAR, PROGRAMA DE MONITORIA)

□AUXÍLIO FINANCEIRO (ÓCULOS, MATERIAL DIDÁTICO, MEDICAMENTO E PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS ACADÊMICOS)

□OUTROS, ESPECIFIQUE ________________________________________________________________________________________.






JÁ FOI CONTEMPLADO COM OUTRO AUXÍLIO? ESPECIFIQUE:
________________________________________________________________________________________________.





FAMILIARES CADASTRADOS NA PROAE/NUPAE




NOME

CURSO

TIPO DE AUXÍLIO




















































JUSTIFIQUE OS MOTIVOS QUE O LEVARAM A OPTAR PELO(S) AUXÍLIO(S), PROGRAMA(S) OU SERVIÇOS ACIMA






































IV – TERMO DE RESPONSABILIDADE

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E PELO TEOR DOS DOCUMENTOS POR MIM APRESENTADOS. DECLARO, AINDA, QUE ESTOU CIENTE DE QUE CONSTATADA QUALQUER IRREGULARIDADE, SERÁ ANULADO O DIREITO AO(S) AUXÍLIO(S), BEM COMO, TEREI MEU CASO ENCAMINHADO À PROCURADORIA JURÍDICA DA UNIVERSIDADE, PARA QUE SEJAM TOMADAS AS MEDIDAS RELATIVAS À AÇÃO PENAL CABÍVEL.

BARREIRAS, ___/___/___. ___________________________________________________________

ASSINATURA DO ESTUDANTE




IV– PARA USO DO SERVIÇO SOCIAL /NUPAE

PARECER:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATA: ____/____/____.

_______________________________________________________________ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

ASSISTENTE SOCIAL






REGISTRE NO QUADRO A SEGUIR O NOME E DEMAIS INFORMAÇÕES SOLICITADAS DE TODAS AS PESSOAS DE SUA FAMÍLIA

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

NOME COMPLETO

IDADE

PARENTESCO

ESTADO CIVIL

TRABALHA?


TEM CARTEIRA DE TRABALHO E PREV. SOCIAL ASSINADA?

RENDA MENSAL

É PESSOA COM DEFICIÊNCIA?


ESCOLARIDADE







É estudante?

Nível
















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIOR

( )OUTROS ___________

















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIOR

( )OUTROS ___________

















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIOR

( )OUTROS ___________

















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIO

( )OUTROS ___________

















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIOR

( )OUTROS ___________

















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIOR

( )OUTROS ___________

















( )SIM ( )NÃO

( )SIM ( )NÃO




( )SIM ( )NÃO
QUAL?

( )SIM ( )NÃO

( )NÃO ALFABETIZADO

( )FUNDAMENTAL

( )ENSINO MÉDIO

( )ENSINO SUPERIOR



( )OUTROS ___________





OBS.: Se necessário, solicite folha complementar.


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