Universidade de coimbra



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FACULDADE DE MEDICINA

DA

UNIVERSIDADE DE COIMBRA
Estágio de Saúde Infantil
História Clínica

História Clínica de treino: Dra. Luísa Macieira

Discussão oral: Dra. Luísa Macieira

David Manuel Marques Pinto Tonelo (2007015818) Grupo E4

2012/2013

Identificação


Nome: Maria M.

Idade: 12 anos

Data de nascimento: 21/12/2000

Naturalidade: Coimbra

Residência: Coimbra

Raça: Caucasóide

Informantes: Mãe, com bom grau de confiança. Não se acompanhava do Boletim Individual de Saúde nem do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil da Maria.

Data de entrevista: 01/02/2013

Motivo de Internamento


Motivo: Dor na Fossa Ilíaca Direita

Data de vinda ao serviço de urgência: 31/01/2013

Data de internamento na UICD: 31/01/2013

História da doença atual


Adolescente de 12 anos que no dia 29 de Janeiro de 2013 (D1 de doença) com dor abdominal, localizada na fossa ilíaca direita, de inicio progressivo, ritmo constante, tipo moedouro, intensidade ligeira-moderada, que agrava com movimentos e sem posição/fatores de alivio. Não era acompanhada de febre nem limitava as atividades de vida diária. Mãe inicia terapêutica com Ibuprofeno 200mg (2,7mg/Kg, dose subterapêutica) de 8 em 8 horas por suspeita de tratarem-se de dores menstruais.

No D2 durante o dia ocorre a menstruação e o quadro mantém-se. À noite as dores agravam-se e acompanham-se com perda de apetite e náuseas, aliviando com banho quente. Mãe procede à administração de 1g de Paracetamol (~13,5mg/Kg), além de manter Ibuprofeno, aliviando ligeiramente o quadro.

No D3 a Maria acorda com dores de maior intensidade, ligeira irradiação da dor para o flanco direito e hipogastro e queixas de falta de força nos membros inferiores. Mãe procede novamente à administração de 1g de Paracetamol e 200mg Ibuprofeno com o objetivo de a Maria ir fazer um teste na escola. À tarde recorrem ao médico de família que verifica manobra de Blumberg positiva, referenciando a Maria para os SU do HPC, onde é internada na UICD.

Na UICD foi realizada uma ecografia abdominal que revelou um aumento ligeiro das dimensões do apêndice, uma formação ganglionar de 23mm e ligeiro espessamento do íleo terminal, sendo programada cirurgia para as 21h. Foram também pedidas análises laboratoriais (nomeadamente Hemograma com série branca, PCR e VS) que não demonstraram alterações analíticas (sem leucocitose, PCR e VS normais), pelo que a cirurgia foi cancelada.

Atualmente no D4 da doença, a Maria encontra-se apirética, com dores e a realizar perfusão endovenosa com soro 210 a 40mL/h. Apenas a fazer terapêutica analgésica com Paracetamol.

Tem antecedente de quadro semelhante há cerca de 4 meses, devido a rotura hemorrágica de quisto do ovário direito.




Antecedentes Pessoais Fisiológicos


Gravidez

-Desejada.

-Gravidez de risco por antecedentes de 2 abortos espontâneos possivelmente por cromossomopatia paterna (alterações cromossoma 22).

-Duração da gestação: 36 semanas

-Seguimento na Maternidade Daniel de Matos, com consultas regulares semanais ou quinzenais.

-Intercorrências durante a gravidez:

-pielonefrite às 30 semanas de gestação.

-ecografia de 32 semanas com “foramen ovale anómalo”.

-Sem consumo de álcool ou tabaco durante a gestação

Parto

-Ocorreu na Maternidade Daniel de Matos em 21/12/2000 por cesariana programada devido a apresentação pélvica e peso intra-uterino acima do Percentil 90. Sem outras complicações nem necessidade de reanimação.

-Peso ao nascer: 3620g (acima de P90 para 36 semanas de gestação).

-Comprimento: 49cm (entre O75 e P90 para 36 semanas de gestação).

-Mãe não se recorda do perímetro cefálico.

-Teve alta ao fim de 3 dias.


Período Neonatal

-Ligeira icterícia neonatal, sem necessidade de fototerapia.

-Rastreio auditivo e das doenças metabólicas normais.
Crescimento

-Face à ausência do BSIJ não foi possível verificar as curvas de crescimento. A mãe refere que nunca houveram oscilações nem cruzamento de percentis.

-Com base no peso e estatura ao nascimento e atual, verifica-se que o peso à nascença encontra-se acima do P90 (para as 36 semanas de gestação) e atualmente encontra-se acima de P95. A nível de estatura, à nascença encontrava-se entre o P75-P90 e atualmente encontra-se entre P90-95.
Desenvolvimento

-Segundo a mãe a Maria teve um desenvolvimento normal, lembrando-se apenas de que teve primeiras palavras aos 9 meses e iniciou marcha sem ajuda aos 12 meses. Atualmente a Maria encontra-se no 7º ano de escolaridade, sem nunca ter chumbado e com bom rendimento escolar. Convive e relaciona-se socialmente sem dificuldades.


-Menarca aos 11 anos, com ciclos irregulares

Alimentação

-Leite materno até aos 10 meses, com amamentação exclusiva até 4º mês, altura em que introduziu diversificação alimentar com sopa de legumes. Mãe refere que atrasou introdução de alguns alimentos por receio de alergias, pelo que apenas introduziu ovo aos 18 meses e leite de vaca aos 3 anos, tendo realizado leite adaptado desde os 10 meses até os 3 anos. Refere ainda nunca ter realizado papas lácteas, mas apenas não lácteas. Não soube precisar outras informações como introdução de peixe, carne, fruta e outros.

Fez suplemento de Vitamina D (Vigantol®), mas não soube precisar doses nem durante quanto tempo realizou.

Hábitos de sono

-Maria refere que dorme bem, cerca de 9h por dia.


Vacinas

-Plano Nacional de Vacinação atualizado.

-Vacinas extra-PNV: Prevenar7® e vacina para meningococo tipo C.
Hábitos medicamentos

-Sem hábitos medicamentosos crónicos. Apenas Ibuprofeno para dores menstruais




Antecedentes Pessoais Patológicos


-“Foramen ovale anómalo” diagnosticado às 32 semanas de gestação. Acompanhada desde o nascimento em Cardiologia, com resolução espontânea aos 2 anos de idade.

-Mononucleose aos 18 meses.

-Varicela aos 3 anos

-Aos 11 anos tem possível adenite cervical com envolvimento temporo-mandibular, sem diagnóstico e resolução após antiobioticoterapia. É realizado ecografia cervical onde é detectada tiroide de dimensões aumentadas, sendo posteriormente diagnosticada Tiroidite auto-imune.

-Aos 11 anos (há 4meses) teve rotura hemorrágica de quisto do ovário direito.


Antecedentes Familiares


Mãe

Idade: 43 anos

Profissão: Enfermeira

Sem patologias conhecidas.

Hábitos tabágicos: 1/3 maço por dia

Hábitos etílicos: apenas socialmente



Pai

Idade: 54 anos

Profissão: Agente da GNR

Sem patologias conhecidas e sem hábitos tabágicos.

Hábitos etílicos: apenas socialmente
-Ausência de consanguinidade entre os pais.

-A Maria é filha única e o agregado familiar é composto por ela, pela mãe e pelo padastro, havendo bom ambiente familiar.




Exame objetivo


-Durante o interrogatório e exame objetivo a Maria encontrava-se deitada na cama, a realizar perfusão endovenosa com soro 210 a 40mL/hora. O quarto tinha uma temperatura adequada e o ambiente era calmo.

-A Maria mostrou-se colaborante durante o interrogatório e exame objetivo.


Sinais vitais:

TA: 115/58 (Pressão sistólica inferior ao P90, Presão diastólica inferior ao P90; normalizados para percentil de estatura)

FC: 60 bpm

FR: 22 ciclos respiratórios/min

Temperatura: 36ºC

Não foi possível avaliar a saturação periférica de Oxigénio.


Geral

-À inspeção apresentava bom estado geral e de bom humor, apenas com fácies dolorosa quando mudava de posição ou com movimentos do tronco.

-As mucosas estavam coradas e hidratadas e as escleróticas anictéricas.

-boa perfusão periférica com tempo de preenchimento de cerca de 2 segundos.

-não apresentava sinais respiratórios (tosse e SDR).

-Peso: 74 Kg Estatura: 1,61m IMC: 29.7 Kg/m2


Cabeça

- Não aparenta ter dismorfismos.

- Orofaringe sem alterações visíveis e ausência de cáries.
Tórax

- Tórax simétrico e movimentos respiratórios simétricos.

- Auscultação pulmonar sem alterações (murmúrio vesicular simétrico e sem ruídos adventícios).

- Auscultação cardíaca: sem sopros, sem extrassístoles e ritmo regular de 60bpm.


Abdómen

-Inspeção: apresenta-se simétrico, sem alterações cutâneas.

-Percussão: apresenta som timpânico por todo o abdómen com dor durante a percussão do quadrante inferior direito do abdómen.

-Palpação: A metade abdominal esquerda encontrava-se mole e depressível, sem defesa à palpação e sem presença de massas abdominais. O hemi-abdómen direito apresenta-se tenso, com dor à palpação superficial e defesa quando se tentou palpação profunda, pelo que não foi possível avaliar a presença de massas. A manobra de Blumberg mostrou-se positiva na fossa ilíaca direita.

-Na auscultação abdominal era percetível uma assimetria dos ruídos hidroaéreos, com maior intensidade na metade abdominal direita.

Resumo


Adolescente de 12 anos que inicia há 3 dias (D1) dor na FID com início progressivo, de intensidade ligeira-moderada, ritmo constante, tipo moedouro, que agrava com movimentos, sem posição de alívio e não acompanhada de febre. Realizou auto-medicação com Ibuprofeno. No D2 ao fim do dia tem agravamento com aumento da intensidade da dor e surgimento de náuseas e perda de apetite, iniciando Paracetamol. Em D3 a dor agrava-se e recorre ao médico de família, que ao verificar Blumberg positivo referencia para os SU do HPC, onde é internada na UICD com realização de ecografia que demonstrou aumento das dimensões do apêndice e análises laboratoriais que não mostraram alterações.

Ao exame objetivo apresenta-se apirética, hidratada, corada, com parede abdominal tensa, dor na fossa ilíaca direita à palpação, com Blumberg positivo.

Apresenta episódio semelhante ao atual há cerca de 4 meses por rotura de quisto do ovário direito.

Lista de problemas


Agudos:

-dor na FID

-Blumberg positivo

-náuseas


-quadro semelhante ao atual por rotura de quisto ovárico há 4 meses
Crónicos:

-Tiroidite auto-imune

-excesso de peso

-não vive com o Pai



Hipóteses de diagnóstico



Apendicite (65%)

Favor: -dor na FID com agravamento à palpação

-Blumberg positivo

-náuseas


-Ecografia sugestiva de apendicite

Contra: -estudos laboratoriais sem alterações (VS e PCR normais e sem leucocitose)


Notas: -o quadro semelhante ao atual por rotura de quisto ovárico há 4 meses, embora favoreça a hipótese de nova rotura de quisto, não exclui a ocorrência de apendicite aguda, pelo que não coloquei como contra.

-embora não tenha ocorrido febre, esta pode ter sido mascarada pela administração precoce de Ibuprofeno e Paracetamol. Além disso a apendicite pode ocorrer com temperaturas sub-febris.



Rotura de quisto ovárico (30%)

Favor: -quadro semelhante ao atual por rotura de quisto ovárico há 4 meses

-estudos laboratoriais sem alterações (VS e PCR normais e sem leucocitose)
Contra: -Ecografia sugestiva de apendicite, não sendo observadas alterações do ovário

Nota: -Embora seja possível que haja irritação peritoneal e Blumberg positivo, esta manobra é

mais sugestivo de apendicite. Assim não coloquei como a favor ou contra esta hipótese.
Adenite mesentérica (5%)

Hipótese pouco provável tendo em conta que a dor apresentava-se apenas na fossa ilíaca direita (seria de esperar dor mais na zona peri-umbilical nesta hipótese), o quadro não seria tão exuberante e não há antecedentes de patologia infeciosa recente, como patologias respiratórias.




Exames complementares de diagnóstico


Ecografia (já realizada): demonstrou um apêndice com dimensões ligeiramente aumentadas sugestivo de apendicite.
Análises Laboratoriais: Hemograma com leucograma, VS e PCR.

-também já realizadas, não havendo alterações.


Ponderar repetição destes 2 exames para verificar se houve agravamento do quadro.


Diagnóstico mais provável


Apendicite aguda.

Plano


-Hidratação adequada.

-monitorização da temperatura corporal.

-Paracetamol 10-15mg/Kg/dia para as dores.

-considerar abordagem terapêutica conservadora com antibioticoterapia endo-venosa (cefalosporinas de 2ª geração) visto que o quadro sugere uma apendicite ligeira-moderada.

-se agravamento ponderar abordagem cirúrgica com laparotomia. Neste caso será necessário paragem da alimentação oral.
-relativamente à tiroidite auto-imune deve-se recomendar o estudo e acompanhamento em especialidade adequada.

-rever plano alimentar e recomendar prática regular de exercício físico devido ao excesso de peso.



Prognóstico


Em princípio o prognóstico será bom. Há risco de recorrência com terapêutica médica (8.9% segundo uma meta-análise*), enquanto que a abordagem cirúrgica, caso se opte por esta, é relativamente simples e a remoção do apêndice previne futuras apendicites.

* Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. Nov 2007;246(5):741-8.


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