Tribunal de contas do município de são paulo



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Folha Nº__________________



Proc. Nº__________________

72.000.310.16-10






TRIBUNAL DE CONTAS DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

ISO 9001





RELATÓRIO DE INSPEÇÃO

1 - ORDEM DE SERVIÇO

N.º 2016-09100.1



2 - IDENTIFICAÇÃO

2.1 - Objeto

DENÚNCIA


2.2 - Objetivo

Cumprir determinação do Conselheiro Relator.



2.3 - Área Auditada

Secretaria Municipal da Saúde / Fundo Municipal de Saúde



2.4 - Período da realização

13.01.16 a 27.01.16



2.5 - Período de abrangência

01.02.15 a 30.10.15



2.6 - Equipe técnica

Sergio Minoru Satake TC nº 837



2.7 - Procedimentos

  • Dados do Programa/Base legal (Portarias);

  • Verificação da quantidade de ventiladores mecânicos distribuídos – BiPAPs;

  • Verificação da lista de espera;

  • Verificação de ocorrência de interrupção da distribuição;

  • Identificação da unidade auditada;

  • Análise da despesa executada;

  • Análise dos elementos de despesa utilizado, destacando em caso de DEA;

  • Elaboração de quadro resumo do montante empenhado, liquidado e pago e diferença, se houver;

  • Verificação sobre anterioridade e suficiência dos empenhos.

2.8 - Abreviaturas/Siglas

As abreviaturas e siglas utilizadas ao longo deste relatório, e os respectivos significados, estão apresentados em seguida:



Abreviatura/

Sigla

Significado

AFIP

Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa

APAC

Autorização de Procedimento Ambulatorial de Alta Complexidade/Custo

BiPAP

Bilevel Positive Airway Pressure

(pressão positiva em vias aéreas a dois níveis)



CMRAC

Coordenação Municipal de Regulação, Avaliação e Controle

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

FAEC

Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação

FMS

Fundo Municipal de Saúde

FNS

Fundo Nacional de Saúde

GM

Gabinete do Ministro

MAC

Bloco Financeiro de Média e Alta Complexidade

MS

Ministério da Saúde

PA

Processo Administrativo

RF

Registro Funcional

SMS

Secretaria Municipal da Saúde

SUS

Sistema Único de Saúde

TDN/AFIP

Instituto de Tratamento de Doenças Neuromusculares

3 - RESULTADO

3.1 - Introdução

3.1.1 - Motivação da inspeção

Inspeção determinada nos autos do TC 72.004.672.15-71 que trata da denúncia ofertada à Ouvidoria desta Corte, pela Deputada Federal Mara Gabrilli, noticiando a interrupção da distribuição do ventilador mecânico – BiPAP, via SUS, aos Portadores de Doenças Neuromusculares, para apurar o atual estágio do referido programa e os demais aspectos a ele relacionados.



3.1.2 - Programa/Legislação

A assistência ventilatória aos pacientes portadores de doenças neuromusculares foi instituída pela Portaria GM/MS nº 1.531/2001, inicialmente apenas aos pacientes portadores de distrofia muscular, sendo ampliada para outras patologias em 2008 por meio da Portaria GM/MS nº 1.370 que revogou a anterior.



  • Portaria nº 1531/GM/2011 do Ministro de Estado da Saúde - Programa de Assistência Ventilatória não Invasiva aos pacientes portadores de distrofia muscular progressiva.

  • Portaria nº 1370/2008 do Ministro de Estado da Saúde - Programa de Assistência Ventilatória não Invasiva aos Portadores de Doenças Neuromusculares. O Programa tem por objetivo melhorar a atenção à saúde dos portadores de doenças neuromusculares, adotar medidas que permitam retardar a perda da função vital destes pacientes ou mesmo evitá-la, promover a melhoria da sua qualidade e expectativa de vida e, ainda, ampliar o acesso à ventilação nasal intermitente de pressão positiva quando a mesma estiver indicada.

  • Portaria nº 2867/2008 do Ministro de Estado de Saúde transferiu o procedimento - 301050066 - Instalação/manutenção de ventilação mecânica não invasiva domiciliar tipo BiPAP do FAEC para o MAC (fls. 40/43).

3.1.3 - Ventilador mecânico - BiPAP

O BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) é um respirador mecânico não invasivo usado no suporte ventilatório por pressão. Semelhante a um compressor, ele tem a capacidade de gerar um fluxo de ar para o paciente fazendo com que a pressão nas vias aéreas do indivíduo fique sempre positiva.

O aparelho trabalha com dois níveis de pressão (uma pressão inspiratória maior e outra pressão expiratória menor). Normalmente ele é administrado através de uma Máscara Nasal ou Facial. Essas duas pressões positivas associadas dão ao paciente um conforto maior ao respirar, simulando uma respiração espontânea com acompanhamento da respiração voluntária do paciente.

Os problemas respiratórios são frequentes em portadores de patologias neuromusculares e geralmente atingem os pacientes em estágios mais avançados da doença. Quando os músculos do abdômen e do tórax estão comprometidos eles deixam de cumprir um importante papel de auxílio na inspiração e na expiração. Nesses pacientes o uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração evitando que eles evoluam para um quadro de falência respiratória.

A progressão das complicações respiratórias para insuficiência respiratória crônica nos doentes neuromusculares surge em geral como consequência direta de dois principais fatores: fraqueza e fadiga dos músculos respiratórios (inspiratórios, expiratórios e de vias aéreas superiores) e incapacidade de se manter as vias aéreas livres de secreções.

A configuração do respirador e sua parametrização dependem de vários fatores e tem de ser ajustada ao paciente. Existem ainda várias diferenças entre aparelhos e particularidades que têm que ser consideradas e por isso o ajuste deve ser feito por profissionais capacitados.

O tratamento especializado gera melhora na qualidade de vida desses pacientes, e aumenta em até 10 anos a sua expectativa de vida.

Fonte: Organização de Apoio às Pessoas com Distrofias (fl. 67) e TDN/AFIP (fl. 61).



3.2 - Contrato vigente

A instalação/manutenção de ventilação domiciliar não invasiva está contida no objeto do Termo de Contrato nº 006/SMS/2015 (fls. 31/36v.), com vigência de 60 meses, tendo termo inicial em 01.02.15 (PA 2015-0.015.494-2).

Foi antecedido pelo Convênio nº 049/SMS.G/2009 (PA 2009-0.115.630-9) com vigência de 01.10.09 a 31.01.15.

3.2.1 - Contratada

Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa - AFIP

CNPJ 47.673.793/0004-16

Entidade habilitada no Processo de Chamada Pública nº 06/2013-SMS.G, lançado para seleção de entidades privadas com ou sem fins lucrativos prestadoras de serviços de atenção à saúde (PA 2013-0.356.869-8), conforme publicação do despacho homologatório à fl. 04.

No município de São Paulo, somente a AFIP é habilitada no Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde-CNES para realizar a instalação/manutenção do aparelho de ventilação mecânica, conforme informação da SMS às fls. 64/65.

3.2.2 - Objeto contratado

Execução de assistência à saúde em regime ambulatorial e/ou internação hospitalar, em conformidade com a Portaria GM/MS nº 2.848/07, a qual instituiu a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiasis Especiais do SUS que é constituída de Ações de Promoção e Prevenção em Saúde, Procedimentos com Finalidade Diagnóstica, Procedimentos Clínicos e Cirúrgicos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais e Ações Complementares da Atenção à Saúde.

Conforme previsão contratual, a assistência deve ser prestada a qualquer indivíduo que dela necessite para atender a demanda submetida ao Complexo Regulador Municipal, observada a sistemática de referência e contrarreferência do Sistema Único de Saúde – SUS.

Os serviços são ofertados conforme indicações e técnicas de planejamento da saúde, compatibilizando-se a demanda e a disponibilidade de recursos financeiros do SUS.

Após a reavaliação da capacidade instalada, as partes poderão, mediante regular termo aditivo e de acordo com a capacidade operacional da Contratada e as necessidades da Secretaria, alterar os valores limites do contrato, mediante justicativas aprovadas pelo Secretário Municipal da Saúde.

A Contratada recebe mensalmente a importância referente aos serviços contratados efetivamente prestados, de acordo com os valores unitários de cada procedimento previsto na Tabela do SUS utilizando recursos repassados ao Fundo Municipal de Saúde – FMS, por meio do Fundo Nacional de Saúde – FNS.



3.2.3 - Da cobertura contratual

O objeto do contrato abrange procedimentos de Média e Alta Complexidade, financiados com recursos do Bloco Financeiro de Média e Alta Complexidade – MAC em que está inserida a instalação/manutenção de ventilação domiciliar não invasiva. O limite mensal inicial de gastos com tais procedimentos era de R$ 1.102.006,46 (fl. 23), e foi readequado pelo Termo de apostilamento nº 01/2015 (fl. 37v.) para R$ 1.102.005,89 (fl. 37):





Código

Procedimentos MAC

Físico

V. Unit.

V. Total

0202080048

Baciloscopia direta p/ baar tuberculose (diagnóstica)

499

4,20

2.095,80

0203010019

Exame citopatológico cervico-vaginal/microflora

35.844

6,64

238.004,16

0203010043

Exame citopatológico de mama

19

15,97

303,43

0301050015

Acomp. e avaliação domiciliar de paciente c/ doença neuromuscular subm. à vent. Mec. não inv.

580

55,00

31.900,00

0301050066

Instalação/manutenção de ventilação domiciliar não invasiva

30.171

27,50

829.702,50




Total MAC

67.113




1.102.005,89

Objeto da presente inspeção.

3.2.4 - Notas de Empenho para procedimentos MAC da AFIP

Em R$


Empenho

Folha

Data

Valor do Empenho/Pago

Valor Aprovado por SMS - Processos Pagamentos

Analisados

(fls. 55/60)

Diferença

Aprovado

(-)

Pago

26725

44

10.03.15

963.925,01







37189

45

13.04.15

958.514,65







44511

46

11.05.15

1.078.281,57







52941

47

15.06.15

1.021.929,27







63516

48

14.07.15

1.001.502,75







70861

49

11.08.15

1.034.308,98

1.034.308,98

0,00

80861

50

14.09.15

1.101.974,09







91233

51

16.10.15

1.059.033,27

1.059.033,27

0,00

102102

52

12.11.15

1.008.333,62

1.008.488,93

155,31

116501

53

29.12.15

996.247,62

1.070.919,62

74.672,00

Total

10.224.050,83







Obs: A análise abrange desde o início da vigência do Contrato nº 006/SMS/2015 (01.02.15) até o último pagamento realizado quando desta inspeção.

A diferença de R$ 155,31 refere-se ao valor apurado pela Gerência Municipal de Auditoria em Saúde-SMS/GMAS no PA 2015-0.213.395-0 (fl. 58v.).

A diferença de R$ 74.672,00 foi o “Ajuste Financeiro” para a AFIP, realizado pela SMS, por ter sido excedido o teto do FNS para MAC do município - R$ 35 milhões. A dedução foi definida pela própria SMS de acordo com o valor a receber pela contratada, com previsão de o valor deduzido ser pago somado ao valor de mês seguinte (novembro/2015). A soma dos ajustes de todas as entidades totalizou R$ 2.651.107,66 reduzindo o valor aprovado de R$ 37.651.107,66 para o limite do FNS de 35 milhões (fls. 60/60v.).

3.2.5 - Dotação

84.10.10.302.3003.4113.33903900.02

4113 – Sistema Municipal de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS

33903900 – Outros Serviços de Terceiros – Pessoa Jurídica

02 – Fonte: Transferências Federais

O financiamento do contrato nº 006/SMS/2015 advém totalmente de recursos do Fundo Nacional de Saúde-FNS, de acordo com a Portaria 1438/14 (fls. 24/24v.).



3.3 - Da realização dos procedimentos

3.3.1 - Cálculo da quantidade de procedimentos

A quantidade aprovada é a quantidade de dias em que os aparelhos (BiPAP) estiveram com os pacientes por empréstimo. Demonstramos a seguir composição da quantidade de procedimentos do mês de outubro/2015:



Quantidade de Pacientes

(A)

Quantidade de Dias que cada paciente permaneceu com o BiPAP

(B)

Total de Procedimentos

(A) X (B)

2

4

8

1

5

5

1

6

6

1

9

9

2

10

20

2

11

22

2

12

24

1

14

14

2

16

32

1

17

17

1

18

18

3

23

69

1

25

25

3

26

78

2

27

54

1

28

28

4

30

120

916

31

28.396

946




28.945

Fonte: TDN/AFIP

As doenças neuromusculares não têm cura e em geral os pacientes permanecem com o aparelho até o óbito, em outubro/2015 foram nove.

Os aparelhos (BiPAP) são adquiridos pela AFIP. O valor de R$ 27,50 do procedimento paga o “aluguel” e manutenção do aparelho por um dia.

3.3.2 - CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

A entidade transcreve mensalmente no Sistema de Captação de Dados do SUS “APAC MAGNÉTICO” as informações da “Autorização de Procedimentos Ambulatorial de Alta Complexidade/Custo-APAC” (fl. 62) de todos os pacientes atendidos.

Os dados digitados no APAC Magnético são compilados e disponibilizados no CNES, do qual a Gerência de Processamento da Produção do SUS da SMS obtém as informações para elaboração das planilhas de produção físico-financeira aprovada, às fls. 55/59.

3.3.3 - Agendamento

Até 2015, o TDN/AFIP - Instituto de Tratamento de Doenças Neuromusculares realizava o agendamento das consultas. A partir de 2016, a SMS determinou que os agendamentos sejam feitos com o uso do Sistema SIGA Saúde, como disposto na Portaria 349/15-SMS, o que possibilita melhor acompanhamento e fiscalização.

Para o agendamento são apresentados os documentos do paciente com a prescrição médica. Na consulta o médico do TDN/AFIP avalia a necessidade do uso do BiPAP, caso confirmado o aparelho é ajustado de acordo com as necessidades do paciente e entregue no mesmo dia.

O TDN/AFIP realiza uma visita domiciliar mensal (fl. 63) aos pacientes residentes no município, para verificar o funcionamento do BiPAP e ajustá-lo caso a avaliação clínica constate alteração do estado de saúde.



A visita domiciliar é cobrada no procedimento “0301050015 - Acomp. e avaliação domiciliar de paciente c/ doença neuromuscular subm. à vent. Mec. não inv.” ao custo unitário de R$ 55,00.
3.3.4 - Comparativo Contratado X Realizado

Período de Realização

Quantidade de Procedimentos Realizada/Aprovada

(fl. 54)

Quantidade de Procedimentos Limite Contratado

(fls. 23 e 37)

Quantidade que ficou abaixo do Limite Contratado

Quantidade que Excedeu o Limite Contratado

Fev/15

26.428

28.475

2.047




Mar/15

29.526

28.475




1.051

Abr/15

28.767

28.475




292

Maio/15

29.209

28.475




734

Jun/15

28.331

28.475

144




Jul/15

29.130

28.475




655

Ago/15

28.630

28.475




155

Set/15

27.418

30.171

2.753




Out/15

28.945

30.171

1.226




Total

256.384

259.667

6.170

2.887

Consultamos os processos de pagamentos dos meses de junho, agosto, setembro e outubro/2015 (fls. 55/60) e confirmamos que as quantidades do procedimento “0301050066-Instalação/manutenção de ventilação mecânica não invasiva domiciliar” correspondem às quantidades informadas no CNES (fl. 54).

A quantidade de procedimentos realizada ultrapassou o limite contratado (R$ 783.062,50 = R$ 27,50 X 28.475) nos meses de março, abril, maio, julho e agosto. A Coordenação Municipal de Regulação, Avaliação e Controle-CMRAC analisou a disponibilidade de recursos e aprovou o pagamento do excesso.



Distribuição de ventilador mecânico para novos pacientes

Diagnóstico

fev

mar

abr

mai

jun

jul

ago

set

out

Atrofia Muscular Espinhal I







1

1
















Atrofia Muscular Espinhal II




1







1













Distrofia miotônica de Steinert




5
















1

2

Distrofia muscular congênita

1






















1

Distrofia muscular de Becker







1













1




Distrofia muscular de Duchenne

1

6

2







2




3




Distrofia muscular facio-escápulo-umeral

1




1



















Distrofia muscular tipo cintura

1




3
















1

Esclerose Lateral Amiotrófica

13

10

8

1

5







7

10

Miastemia

























1

Miopatia

1

























Miopatia mitocondrial

























1

Sindrome pós-poliomielite

2






















4

Total

20

22

16

2

6

2

0

12

20

Fonte: relação de ventiladores instalados 2015 elaborada pelo TDN/AFIP

Conforme planilha de controle de ventiladores instalados em 2015 do TDN/AFIP, no mês de agosto/2015 não foram distribuídos BiPAPs a novos pacientes, pois o teto de procedimentos contratados estava sendo extrapolado.

Embora a AFIP tenha afirmado haver fila de espera do aparelho no mês de agosto, não apresentou lista com quantidade dos pacientes que estavam aguardando o aparelho.

3.3.5 - Do atendimento

A Coordenação Municipal de Regulação, Avaliação e Controle-CMRAC informou que após denúncia da Deputada Federal Mara Gabrilli o limite de procedimentos foi aumentado de 28.475 para 30.171 através do Termo de Apostilamento nº 01/2015 (fl. 37v.), de 16.09.15, que representou a possibilidade de acréscimo de 54 pacientes [(30.171 – 28.475) / 31 dias].

Para aumento dos procedimentos de BiPAP foram reduzidos dois outros procedimentos de MAC realizados pela AFIP cujos limites não eram atingidos, a seguir demonstrados:

Procedimentos MAC

Limite Inicial

Limite Atual

Físico

V. Total

Físico

V. Total

Baciloscopia direta p/ baar tuberculose (diagnóstica)

498

2.091,60

499

2.095,80

(*) Exame citopatológico cervico-vaginal/microflora

42.674

283.355,36

35.844

238.004,16

(*) Exame citopatológico de mama

100

1.597,00

19

303,43

Acomp. e avaliação domiciliar de paciente c/ doença neuromuscular subm. à vent. Mec. não inv.

580

31.900,00

580

31.900,00

Instalação/manutenção de venti. domiciliar não inv.

28.475

783.062,50

30.171

829.702,50

Total MAC

72.327

1.102.006,46

67.113

1.102.005,89

Objeto da presente inspeção.

(*) Procedimentos que tiveram os limites reduzidos.

Após o acréscimo, a quantidade de procedimentos de BiPAP não ultrapassou o limite contratado.

De acordo com o TDN/AFIP e a Coordenação Municipal de Regulação, Avaliação e Controle-CMRAC, após o aumento do limite a partir de setembro todos os pacientes foram atendidos e, portanto, não há fila de espera, em outubro/2015 a quantidade de procedimentos realizados (28.945) ficou 1.226 abaixo do do limite (30.171), com esta quantidade é possível distribuir 39 (1.226 / 31 dias) BiPAPs a novos pacientes.



3.4 - Responsáveis pelas Áreas Auditadas

Responsável

Cargo

R.F.

Alexandre Rocha Santos Padilha

Secretário Municipal da Saúde

821.735.1

Cormarie Guimarães Perez

Chefe de Gabinete - Ordenadora da Despesa

807.709.6

4 - CONCLUSÃO

4.1 - Não foram distribuídos ventiladores mecânicos para novos pacientes no mês de agosto/2015, pois o teto contratado de R$ 783.062,50 estava sendo extrapolado para manutenção dos BiPAPs já distribuídos, no entanto, não foi apresentada pela AFIP lista com quantidades dos pacientes aguardando o aparelho. (item 3.3.4)

4.2 - Em setembro/2015 houve o remanejamento dos limites entre os procedimentos de MAC, prestados pela AFIP, com o aumento de recursos destinados aos BiPAPs e diminuição de recursos de outros dois procedimentos, cujos limites não estavam sendo atingidos. (Item 3.3.5)

4.3 - Segundo a AFIP, a partir de setembro todos os pacientes foram atendidos e, portanto, não há fila de espera. (Item 3.3.5)

Em 27.01.16





SERGIO MINORU SATAKE

LUCY APARECIDA DANTAS MINEIRO

Agente de Fiscalização

Supervisora de Equipes de Fiscalização e Controle 8




Cód. 013F (Versão 02)




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