Termo de consentimento do proprietário do animal e/ou do



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TERMO DE CONSENTIMENTO DO PROPRIETÁRIO DO ANIMAL E/OU DO

RESPONSÁVEL DA INSTITUIÇÃO





1. Título do projeto:





2. Nome do pesquisador principal:






3. Cronograma:

Início:




Término:







4. Objetivos do estudo:






5. Procedimentos a serem realizados com os animais:

(nº de visitas, o que será realizado e quando, descrição do que será feito com os animais etc.)






6. Potenciais riscos para os animais:






7. Benefícios:





8. Descrever os benefícios do estudo para o animal e, se for o caso, para outros animais que poderão se beneficiar com os resultados do projeto.





9. Se houver algum benefício para a sociedade, o pesquisador também deve mencionar.





10. Esclarecimentos ao proprietário sobre a participação do animal neste projeto.





11. O Médico Veterinário responsável pelo(s) seu(s) anima(is) será o(a) Dr(a)_______________________________________________________________________________, inscrito(a) no CRMV sob o no _______________.

Além dele, a equipe do Pesquisador Principal também se responsabilizará pelo bem estar do(s) seu(s) animal(is) durante todo o estudo e ao final dele.





12. Quando for necessário, durante ou após o período do estudo, você poderá entrar em contato com o Pesquisador Principal ou com a sua equipe pelos contatos:

Tel. de emergência:

Equipe:

Endereço:

Telefone:


Sua autorização para a inclusão do(s) seu(s) animal(is) nesse estudo é voluntária. Seu(s) animal(is) poderá(ão) ser retirado(s) do estudo, a qualquer momento, sem que isso cause qualquer prejuízo a ele(s). A confidencialidade dos seus dados pessoais será preservada. Os membros da CEUA ou as autoridades regulatórias poderão solicitar suas informações, e nesse caso, elas serão dirigidas especificamente para fins de inspeções regulares. Os procedimentos adotados nesta pesquisa/aula obedecem aos princípios éticos no uso de animais, elaborados pelo Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal (CONCEA), sobre a utilização de animais em atividades educacionais e em experimentos que envolvam espécies definidas na Lei 11.794/2008.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Fui devidamente esclarecido(a) sobre todos os procedimentos deste estudo, seus riscos e benefícios ao(s) animal(is) pelo(s) qual(is) sou responsável. Fui também informado que posso retirar meu(s) animal(is) do estudo a qualquer momento. Mediante estes termos, e de acordo com o parecer de aprovação do referido protocolo junto a Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA/UNOESC), declaro que autorizo a participação do(s) meu(s) animal(is) identificado(s), a seguir, neste projeto.


Espécie

Linhagem

Idade (anos)

Quantidade

Macho

Fêmea

Macho+Fêmeamea





































TOTAL





(Cidade/UF)......, dd....../mm....../aaaa......


Nome do Proprietário do Animal e/ou do Responsável da Instituição:

CPF:

_____________________________

Assinatura

Nome do Pesquisador Responsável:

CPF:

_____________________________

Assinatura
O TCLE deverá ser elaborado em 2 (duas) vias, assinadas, ficando uma com o proprietário e outra com o pesquisador responsável que deverá guardá-lo por pelo menos 5 (cinco) anos




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