Seguro Mapfre de Máquinas e Equipamentos Agrícolas Formulário de cotação Dados do Segurado



Baixar 96,7 Kb.
Encontro26.08.2018
Tamanho96,7 Kb.



Seguro Mapfre de Máquinas e Equipamentos Agrícolas - Formulário de cotação
Dados do Segurado

Pessoa

( ) Física ( ) Jurídica



CPF/CNPJ:


Telefone de contato com DDD ( )


() Órgão Público: () Sim ( ) Não

Nome/Razão Social:

Data Nascimento:

Estado Civil:

Tipo de Documento: ( ) CNH ( ) CPM ( ) IC ( ) IM ( ) RG ( ) RNE

Nº Documento:

Órgão Expedidor:

Data Expedição:

Atividade do Segurado:

Renda Mensal: R$


Dados para Correspondência

Logradouro:


N°:

Complemento:

Bairro:

CEP:

UF:

Cidade:


Dados do local do Risco

Nome da Propriedade Rural:

Endereço completo:

Cidade:

CEP:

UF:

E-mail de contato




Pontos de GPS da Propriedade/Lavoura:

S:

W:


Dados do Seguro

O prazo deste seguro será: ( ) Anual; ( ) Pro-rata; ( ) Plurianual

Vigência: O início e o término do seguro ocorrerão às 24 horas das datas indicadas na apólice. Para proposta de seguro não acompanhada de pagamento de prêmio, o início de vigência será a data da aceitação da seguradora. Para proposta acompanhada de pagamento integral ou parcial do prêmio, o início de vigência será a data da recepção pela seguradora.




Tipos de Equipamentos seguráveis

Abastecedor de plantadeira; Adubadeira (acoplada a trator); Aeração condicionada móvel; Aleirador; Arado; Arado subsolador; Arco de desinfecção; Arrancador/invertedor de amendoim; Arruador soprador; Atomizador agrícola; Balança ensacadeira automática; Batedor de cama de frango; Bebedouro automático; Bom da irrigação; Briquitadeira; Cabeçalho duplo plantadeira; Cabeçote; Harvester; Caixa de adubos (acoplada a trator); Caixa de sementes (acoplada a trator); Carreta abastecedora de pulverizador; Carregadeira (para fins agrícolas); Carregador florestal (não acoplado a veículo); Carreta agrícola (acoplada a trator); Carreta com bebedouro para gado; Carreta graneleira (acoplada a trator)/transbordo; Ceifadeiras acoplada a trator; Centrífuga transportadora multidirecional para café; Chocadeira; Classificador de sementes; Classificadora de alho bulbo; Cobertura para plantio (acoplado a trator); Cobridor de cana; Carreta para transporte de plataforma; Comedouro mecânico (tuboflex); Concha agrícola (acoplada a trator); Conf. Beneficiar tomate (Escovas, esteiras e classificador); Conjunto de fábrica de ração fixo); Cortador de grama (sobre rodas) (para fins agrícolas); Cortador de soqueira de algodão; Cultivador (acoplada a trator); Cultivador motorizado; Debulhador; Derricadeira agrícola; Descascador de café; Descascador de madeira; Desensiladeira; Desfolhador de folhas; Desintegrador-estacionário; Despendoador de milho; Despolpador de café; Despontador de galhos; Destocadores; Distribuidor de sementes e fertilizante (acoplado a trator); Distribuidor de adubo (acoplado a trator); Distribuidor de adubo autopropelido; Distribuidor de calcário e adubo; Elevador de canecas; Eliminador mecânico de soqueira (cana); Embolsadora de grãos; Encanteiradeira; Enfardadeira (para fins agrícolas); Enleirador agrícola (acoplado a trator); Ensacadeira; Enziladeira autopropelida; Entaipadeira (acoplada a trator); Enxada rotativa; Equipamento aeração condicionada (para fins agrícolas); Equipamento para mapeamento terreno (GPS); Escarificador (acoplado a trator); Escavadeira sobre lagarta (para fins agrícolas); Escavadeira sobre rodas (para fins agrícolas); Esparramador de calcário (acoplado a trator); Esteira transportadora (para fins agrícolas); Extratora de grãos; Feller Banchers (florestal); Forrageira (acoplada a trator); Forrageira/enziladeira (acoplada a trator); Forrageira/enziladeira (fixo); Forrageira autopropelida; Forwader (florestal); Garfo para silagem (acoplado a trator); Garra traçadora florestal; Gator (para fins agrícolas); Gerador (exclusivo agrícola); Grade aradora (acoplada a trator); Grade destorroadora com pneus; Grade niveladora (acoplada a trator); Grua (acoplada a trator); Guincho agrícola; Harvester; Homogenizador de esterco; Injetor de fertilizantes e defensivos; Lâmina agrícola (acoplada a trator); Lavador de café; Máquina de costura para fechamento de sacos; Máquina de limpeza e pré-limpeza dos grãos móvel; Máquina de plantio; Misturador de ração; Motobomba; Motoniveladora (para fins agrícolas); Motossegadeira; Ninho automático para coleta de ovos; Ordenha mecânica; Pá carregadeira sobre lagartas (para fins agrícolas); Pá carregadeira sobre rodas (para fins agrícolas); Peneira rotativo móvel; Perfuradora agrícola; Picadeira (para fins agrícolas); Picador de galhos; Picador de galhos-móvel; Picador florestal; Piloto automático; Piloto automático florestal; Pivô de irrigação (equipamento principal); Pivô de irrigação (equipamento principal mais bomba); Plaina agrícola (acoplada a trator); Plaina agrícola dianteira (acoplada a trator); Plantadeira (acoplada a trator); Plantadeira de cana picada; Plantadora autopropelida; Plataforma basculante; Podadeira lateral (acoplada a trator); Pulverizador (acoplada a trator); Pulverizador agrícola autopropelido; Queimador de pena; Rachador de lenha hidráulico; Raspadeira agrícola; Recolhedora de amendoim; Recolhedeira, abanadora e ensacadora de café; Retroescavadeira de lagarta (para fins agrícolas); Retroescavadeira de rodas (para fins agrícolas); Rocadeira (não acoplada a trator); Rocadeira de arrasto (acoplada a trator); Rocadeira hidráulica (acoplada a trator); Rolo destorroador; Rolo faca arrozeiro; Rotavador; Segadeira de disco; Segadora e podadora de pasto; Semeadeira/plantadeira (acoplada a trator); Semeadora/adubadora autopropelida; Semirreboque canavieiro; Serra de poda lateral; Sikdder (florestal); Silo metálico (ao ar livre para fins agrícolas); Simulador; Sistema de climatização para animais; Sistema de irrigação por aspersão (exceto PVC e borracha); Subsolador (acoplado a trator); Sugador de grãos e resíduos; Sulcador de sementes (acoplado a trator); tanque de leite (acoplado a veículo); tanque resfriador de leite (fixo); terraceador agrícola (acoplado a trator); torrador de café; transferidor de leite; transformador; transplantadeira de tomate; tratador de sementes (acoplado a trator); Tratador de sementes (fixo); Trator (para fins agrícolas); trator florestal; Triturador agrícola (todos os tipos); Triturador de eixo horizontal; tronco de contenção animal; vacinadora in ovo; vagão forrageiro com carregador; valetadeira (para fins agrícolas); varredor de café; ventilador axial (para fins agrícolas).

PREENCHER UM CONJUNTO DE FORMULÁRIOS ABAIXO PARA CADA EQUIPAMENTO A SEGURAR
Dados do Item 1 - Descrição do equipamento

Tipo de risco (Utilizar um dos tipos de equipamentos listados pela seguradora, acima)




Ano de fabricação:

Marca/Fabricante:

Modelo:

N° de série/chassi:

CEP:

UF:

Cidade:

( ) Seguro novo;

( ) Renovação de outra seguradora: ( ) Com sinistro; ( ) Sem sinistro.

( ) Renovação Mapfre: ( Com sinistro; ( ) Sem sinistro.

Experiência (período com seguro): ( ) 1 ano; ( ) 2 anos; ( ) 3 anos; ( ) 4 anos; ( ) 5 anos ou mais.



O equipamento é financiado ou cedido em garantia (é garantia de financiamento de operação de crédito rural concedido por instituição financeira pública ou privada)?

( ) Não financiado ( )Financiado/cedido em garantia (crédito rural) ( ) Financiado/cedido em garantia (crédito privado)



Cláusula beneficiaria a favor da pessoa abaixo:

( ) Física

( ) Jurídica.



Nome:


CPF/CNPJ:


O equipamento poderá ser cedido a terceiros durante a vigência do seguro? ( ) Sim ( ) Não

Opera próximo a rio, mar, lago ou em operações subterrânea? ( ) Sim ( ) Não


Dados do Item 1 - Coberturas a contratar

Coberturas a contratar (marque com um x)

LMI (R$)

Prêmio e POS

( ) Básica para Equipamento Móvel

Acidentes de causa externa; Roubo total; Roubo e furto mediante arrombamento; Roubo e simples tentativa de roubo ou furto; e Incêndio, Raio, Explosão e Implosão.






O prêmio e a Participação Obrigatória do Segurador serão calculados pelo sistema da Mapfre e informados na Cotação.



( ) Básica para Equipamentos Estacionário

Acidentes de causa externa; Roubo total; Roubo e Furto mediante arrombamento; Roubo; e simples tentativa de roubo ou furto).






( ) Adicional - Incêndio, raio, explosão e implosão (para Equipamento Estacionário)




( ) Adicional - Danos Elétricos




( ) Adicional - Rateio Parcial (LMI/VR): ( ) 90%; ( ) 80%; ( ) 70%




( ) Adicional - Perda/Pagamento de Aluguel (6 meses)




( ) Adicional - Lucros Cessantes




( ) Adicional - Responsabilidade Civil - Maquinaria




( ) Adicional - Rateio Parcial (LMI/VR)? ( ) 70%; ( ) 80%; ( ) 90%; ( ) 95%; ( ) 100%.



Após o preenchimento, enviar como anexo ao e-mail: cotar.contratar@agroseguroscorretora.com.br.




Dados do Item 2 - Descrição do equipamento

Tipo de risco (Utilizar um dos tipos de equipamentos listados pela seguradora, acima)




Ano de fabricação:

Marca/Fabricante:

Modelo:

N° de série/chassi:

CEP:

UF:

Cidade:

( ) Seguro novo;

( ) Renovação de outra seguradora: ( ) Com sinistro; ( ) Sem sinistro.

( ) Renovação Mapfre: ( Com sinistro; ( ) Sem sinistro.

Experiência (período com seguro): ( ) 1 ano; ( ) 2 anos; ( ) 3 anos; ( ) 4 anos; ( ) 5 anos ou mais.



O equipamento é financiado ou cedido em garantia (é garantia de financiamento de operação de crédito rural concedido por instituição financeira pública ou privada)?

( ) Não financiado ( )Financiado/cedido em garantia (crédito rural) ( ) Financiado/cedido em garantia (crédito privado)



Cláusula beneficiaria a favor da pessoa abaixo:

( ) Física

( ) Jurídica.



Nome:


CPF/CNPJ:


O equipamento poderá ser cedido a terceiros durante a vigência do seguro? ( ) Sim ( ) Não

Opera próximo a rio, mar, lago ou em operações subterrânea? ( ) Sim ( ) Não


Dados do Item 2 - Coberturas a contratar

Coberturas a contratar (marque com um x)

LMI (R$)

Prêmio e POS

( ) Básica para Equipamento Móvel

Acidentes de causa externa; Roubo total; Roubo e furto mediante arrombamento; Roubo e simples tentativa de roubo ou furto; e Incêndio, Raio, Explosão e Implosão.






O prêmio e a Participação Obrigatória do Segurador serão calculados pelo sistema da Mapfre e informados na Cotação.



( ) Básica para Equipamentos Estacionário

Acidentes de causa externa; Roubo total; Roubo e Furto mediante arrombamento; Roubo; e simples tentativa de roubo ou furto).






( ) Adicional - Incêndio, raio, explosão e implosão (para Equipamento Estacionário)




( ) Adicional - Danos Elétricos




( ) Adicional - Rateio Parcial (LMI/VR): ( ) 90%; ( ) 80%; ( ) 70%




( ) Adicional - Perda/Pagamento de Aluguel (6 meses)




( ) Adicional - Lucros Cessantes




( ) Adicional - Responsabilidade Civil - Maquinaria




( ) Adicional - Rateio Parcial (LMI/VR)? ( ) 70%; ( ) 80%; ( ) 90%; ( ) 95%; ( ) 100%.





Dados da Vistoria – Pessoas autorizadas a acompanhar a vistoria

1) Nome:

Tel: ( ) -

Grau de Parentesco:

2) Nome:

Tel: ( ) -

Grau de Parentesco:

3) Nome:

Tel: ( ) -

Grau de Parentesco:


Informações Adicionais

Há outros seguros sobre algum desses itens?

( ) Não ( ) Sim. Informe os itens:



Seguradora:

Valor (R$):

Bairro:

CEP:

UF:

Cidade:


Cláusula Beneficiária

A favor de:

Tipo de Pessoa:

( ) Física; ( ) Jurídica



CNPJ/CPF:

Na qualidade de:

Até (R$):


Negócio/Apólice Mãe

Negócio:

Beneficiários:

Código da Apólice:

Apólice Mãe:


Total

Forma de Pagamento:

( ) Ficha de Compensação



Quantidade de Parcelas:

( ) 1; ( ) 1+1; ( ) 1+2; ( ) 1+3; ( ) 1+4; ( ) 1+5




Após o preenchimento, enviar como anexo ao e-mail: cotar.contratar@agroseguroscorretora.com.br.


©bemvin.org 2016
enviar mensagem

    Página principal