Pontifícia universidade católica de são paulo faculdade de ciências médicas e da saúde curso de medicina avaliação Multidimensional dos idosos residentes na comunidade em Sorocaba para rastreamento de fragilidade Acadêmicos



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Resumo

Objetivo: Avaliar uma parcela de idosos de Sorocaba SP e verificar o nível de fragilidade e a viabilidade do uso de uma ferramenta de avaliação multidimensional na atenção primária. Metodologia: Estudo transversal, descritivo e analítico. Foi aplicado o questionário IVCF-20(Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional-20) em cinco Unidades Básicas de Saúde. Resultados: Dos 102 idosos estudados, a maior parcela tem faixa etária de 60-74 anos (74,5%), seguido de 75-84(24,5%) e >85 anos (0,9%). Desses indivíduos, 10(20%) do sexo feminino e 9(17,3%) do sexo masculino foram classificados com alta fragilidade, não havendo diferença significativa de fragilidade entre gênero (p=0,80) e os grupos etários (p=1,00). As variáveis significantes são a auto percepção da saúde, as atividades de vida diária instrumental e básica, a cognição, as mobilidades mensurada e questionada e a comorbidade. Conclusão: Os resultados permitiram a classificação do perfil de fragilidade e o levantamento de aspectos demográficos, psicossociais, cognitivos e de saúde de uma parcela dos idosos da comunidade. A porcentagem de indivíduos frágeis é semelhante aos dados da literatura, demonstrando importante necessidade de atenção especializada nos casos de alta fragilidade. A avaliação deve considerar essas variáveis, que abrangem desde fatores de saúde até fatores psicossociais e de comunidade.



PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE

CURSO DE MEDICINA

Avaliação Multidimensional dos idosos residentes na comunidade em Sorocaba para rastreamento de fragilidade
Acadêmicos:

Ingrid Mosquin Simões

Hadassa Hossri Faria Coelho

Jose Guilherme Oliveira

Graduandas do 6º ano de Medicina da FCMS – PUCSP
Orientadora:

Profa. Dra. Maria Beatriz Marcondes Macedo Montaño

Professora do Departamento de Medicina- Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde – PUCSP

SOROCABA – SP

2018
RESUMO:


Introdução: O crescimento da população de idosos é uma realidade patente no Brasil e no mundo. Sorocaba segue essa tendência, com 10% de sua população acima dos 60 anos. Sabe-se que a avaliação adequada do estado de saúde integral do idoso é crucial para prevenção, promoção de saúde e tratamento de doenças nesta faixa etária. No entanto, não se conhece adequadamente a demanda desses idosos aos serviços de saúde e acredita-se que há um déficit de especialistas para suprir os casos de maior complexidade. Diante disso, o IVCF-20(Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional-20) se propõe a ser um instrumento multidimensional de triagem rápida de fragilidade a nível de atenção primária, visando contribuir com dados para o planejamento e alocação de recursos para os idosos em todos os níveis de atenção à saúde. Objetivo: o objetivo do estudo foi avaliar uma parcela representativa de idosos de todas as regiões de Sorocaba e verificar o nível de fragilidade dessa população e a viabilidade do uso sistematizado de uma ferramenta de Avaliação Multidimensional do Idoso. Metodologia: Estudo transversal, descritivo e analítico. Foi aplicado o questionário IVCF-20 em cinco Unidades Básicas de Saúde, de agosto de 2017 a fevereiro de 2018. Para a análise estatística foram utilizados Teste G de Cochran, Teste exato de Fischer, Teste Qui-quadrado com nível de significância fixado em 5%. Resultados: Dos 102 idosos estudados, a maior parcela se concentra na faixa etária de 60-74 anos (74,5%), seguido pela faixa de 75-84(24,5%) e >85 anos (0,9%). Ainda em relação ao perfil sócio-demográfico são 50 mulheres (49%) e 52 homens (51%), sendo que o bairro com mais indivíduos com alta fragilidade foi Habiteto (25%) seguido por Nova Sorocaba (23,8%). Desses indivíduos, 10(20%) do sexo feminino e 9(17,3%) foram classificados com alta fragilidade, 40(80%) do sexo feminino e 43(82,7%) do sexo masculino com baixa fragilidade, não havendo diferença significativa de fragilidade entre gênero (p=0,80) e os grupos etários (p=1,00). Ao analisar os marcadores de fragilidade na população geral percebe-se que foram estatisticamente significantes (p<0,05) auto percepção da saúde, as atividades de vida diária instrumental e básica, a cognição baseada nas atividades de vida diária, as mobilidades mensurada e questionada e a comorbidade. Não houve diferença significante entre prevalência de fragilidade e UBSs estudadas. Conclusão: Os resultados deste trabalho por meio da utilização do instrumento IVCF-20 permitiram a classificação do perfil de fragilidade e o levantamento de aspectos demográficos, psicossociais, cognitivos e de saúde de uma parcela representativa dos idosos residentes na comunidade no município de Sorocaba (SP). A porcentagem de idosos classificados como frágeis é semelhante aos dados da literatura, demonstrando que a parcela de idosos que necessita de atenção especializada é um dado recorrente e importante. A relação entre a fragilidade, a auto percepção negativa da saúde, alteração da mobilidade e a alteração do humor e cognição encontrada demonstra que a avaliação do idoso deve levar em conta múltiplas variáveis, que abrangem desde fatores de saúde per si até fatores psicossociais e de comunidade.

SUMÁRIO


  1. INTRODUÇÃO...................................................................................5










  1. REVISÃO DA LITERATURA.............................................................8



  1. OBJETIVOS.....................................................................................13







  1. METODOLOGIA...............................................................................14






  1. RESULTADOS.................................................................................17.


  2. DISCUSSÃO....................................................................................22







  1. CONCLUSÃO...................................................................................24







  1. REFERÊNCIAS................................................................................25







  1. ANEXOS...........................................................................................30













I. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional se apresenta como um desafio às questões de Saúde Pública. O baixo crescimento populacional (decorrente das menores taxas de natalidade e fecundidade) e o aumento gradual da expectativa de vida da população se apresentam como principais fatores causais deste envelhecimento.1

As projeções das Nações Unidas (Fundo de Populações) indicam que “uma em cada 9 pessoas no mundo tem 60 anos ou mais, e estima-se um crescimento para 1 em cada 5 por volta de 2050”. Com isso, teremos 2 bilhões de pessoas idosas, que representarão 22% da população global.2

O Brasil acompanha o cenário mundial de envelhecimento da população. Dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) de 2011 mostraram que os idosos somam 23,5 milhões dos brasileiros. Na comparação entre 2009 e 2011, o grupo aumentou 7,6%, ou seja, mais de 1,8 milhão de pessoas. 2 Estima-se que o Brasil venha a ter um total de 33,8 milhões de idosos em 2025, tornando-se o sexto país do mundo em número absoluto de idosos, com a evolução da sua porcentagem de 2,7% para 14,7% da população total.3 A cidade de Sorocaba acompanha essa tendência, cerca de 10% dos 600.000 habitantes apresentam mais de 60 anos no último censo.4

Esse processo de envelhecimento da população representa um desafio no cenário da saúde nacional pela rapidez com que ocorre, principalmente pelos elevados níveis de carência e morbidade de parte significativa dessa população.1,5 Estima-se que de 20% a 30% dos idosos da comunidade apresentem alguma dependência para realizar atividades de vida diária e dois terços possuam duas ou mais comorbidades. Como consequência, haverá um aumento de doenças crônicas e incapacidades funcionais relacionadas ao envelhecimento que necessitarão de estrutura das redes de atendimento de saúde, que são insuficientes no cenário atual6.


Em contrapartida, no ano de 2013 havia no cadastro do Conselho Federal de Medicina apenas 1149 médicos com o título de especialistas em geriatria, correspondendo a 0,43% do total de médicos.7 Esse fato evidencia um número proporcionalmente pequeno de especialistas para o atendimento da população idosa, sendo assim a maior parcela é atendida por médicos generalistas, principalmente no nível da atenção primária.8
Em contrapartida, no Brasil há o predomínio de um modelo de atenção à saúde do idoso focado na doença, priorizando o tratamento de doenças crônicas previamente instaladas, o que sobrecarrega o sistema de saúde, além de ter baixa eficiência e alto custo.9 Diante desse panorama, além de trabalhar na prevenção e promoção de saúde a nível primário, é necessário definir como triar e abordar essa população, identificando aqueles que se encontram em maior risco.

Essas circunstâncias justificam investimentos em pesquisas para buscar alternativas de como encarar essa realidade demográfica, visando um cuidado mais efetivo da população idosa do ponto de vista de saúde pública. Dessa forma, o conceito de Fragilidade se apresenta como uma possibilidade de dimensionar o idoso sob esse prisma. A Fragilidade pode ser definida como uma diminuição contínua das reservas e capacidade de se adaptar, associada a uma deterioração global na saúde que pode resultar em incapacidade, perda de autonomia, internação em ambiente hospitalar, uso extensivo de recursos de saúde, institucionalização e morte.10 Mesmo assim, apesar do termo ser amplamente utilizado, não há um consenso sobre a definição de fragilidade ou sobre um instrumento capaz de identificá-la de forma contundente e voltado para a atenção primária. 11


O conceito de fragilidade foi essencialmente desenvolvido por meio de estudos epidemiológicos e mostrou ter aplicações práticas importantes na análise de sociedades em envelhecimento, uma vez que pode ajudar a monitorar a saúde da população, planejar serviços de saúde e identificar subgrupos com maior risco de adoecimento e mortalidade, podendo ser uma ferramenta importante para nortear o fluxo desses usuários dentro do Sistema Único de Saúde. Contudo, é preciso analisar algumas questões sobre a pertinência e viabilidade de triagem pela fragilidade, considerando instrumentos adequados de detecção que sejam sensíveis, específicos e preditivos.12
Muitos modelos foram propostos para identificar indivíduos em situação de fragilidade, independente do processo fisiopatológico assume-se que a fragilidade é um processo dinâmico, que leva a uma espiral de declínio em vários aspectos, exacerbando o risco de desenvolver patologias.13 Uma estimativa baseada em revisão sistemática sugere prevalência média de 10,7% de idosos frágeis na comunidade entre pessoas com mais de 65 anos na Austrália, embora os resultados variem amplamente de acordo com o perfil socioeconômico e demográfico da população.14 Na revisão de literatura dezenas de instrumentos foram apresentados como ferramentas para identificação de indivíduos frágeis, que essencialmente se concentram em torno de três dimensões:
1.Baseado na presença de um determinado conjunto de sintomas(derivados de múltiplos modelos de regressão), que inclui dentre outros o Fenótipo de Fragilidade: modelo proposto por Fried em 2001, que avalia a presença de cinco critérios: velocidade de marcha lenta, reduzida força de preensão, baixa atividade física, exaustão e perda de peso não intencional; o Indicador de Fragilidade de Tilburg (TFI), que é considerado como bastante adequado para ser utilizado na atenção primária devido à simplicidade e características psicométricas; o modelo KoS, um modelo relativamente novo, que considera a idade, a presença da polifarmácia e os resultados do teste Time Up and Go (TUG), que avalia essencialmente mobilidade e equilíbrio.
2. Instrumentos baseados no julgamento clínico: desenvolvidos para classificar de acordo com a história clínica e percepção do profissional. Dois instrumentos são incluídos neste grupo: a Escala de Fraqueza Clínica (CFS), do Canadian Study of Health and Envelhecimento (CSHA) e o Gérontopôle Frailty Screening Tool (GFST).10,11,15
3. Biomarcadores de fragilidade: cerca de 63 biomarcadores possíveis (genes) têm sido sugeridos. Grande parte desses genes estão envolvidos no estresse oxidativo, inflamação e metabolismo, embora não haja consenso sobre sua validade nem estejam estabelecidos protocolos claros com boas evidências.16
Ainda, o desempenho funcional é um aspecto frequentemente observado, considerando força, mobilidade e equilíbrio.17 Apesar da alta validade preditiva desses instrumentos em cenários clínicos, muitos pesquisadores consideram que o conceito de fragilidade deveria incluir também as esferas cognitiva, mental bem como os aspectos sociais e percepção de saúde.
Dessa forma a avaliação inicial da saúde do idoso com identificação do perfil de fragilidade, apesar de suas limitações, pode atuar como instrumento para permitir intervenções precoces, diminuindo as suas possíveis consequências, como a dependência, a institucionalização, hospitalização e morte.18,19
Diante disso, o projeto em questão se propôs a utilizar o Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional-20 (IVCF-20) para avaliação do perfil de fragilidade de uma amostra de idosos residentes no município de Sorocaba, São Paulo. Haja visto que a atenção primária é a principal porta de entrada dos idosos no sistema de saúde, a aplicação do questionário IVCF- 20 nesse setor permitiu avaliar quais idosos estão em estado de fragilidade e identificar quais variáveis estão relacionadas a instalação deste quadro.


II. REVISÃO DA LITERATURA:
A avaliação do idoso deve sempre contar com a multidimensionalidade, porém o grau de aprofundamento da investigação das diversas dimensões da saúde do idoso varia conforme as suas condições de saúde e recursos disponíveis.20
Diante disso, o conceito de fragilidade pode ser empregado como forma de compreender esse processo e é caracterizado por um estado relacionado à diminuição das reservas fisiológicas com o avançar da idade, por uma resposta diminuída a fatores estressores e uma tendência a piores desfechos clínicos.13 A fragilidade predispõe a quedas, fraturas, deficiência, dependência, hospitalização e institucionalização e está comumente associada a presença de doenças crônicas, porém não é uma condição intrínseca.

Segundo diversos autores a fragilidade resulta da diminuição de reservas de diversos sistemas fisiológicos, que são normalmente responsáveis por uma adaptação saudável ao estresse.21 Na Europa a prevalência de fragilidade na comunidade em indivíduos com 65 anos ou mais varia entre 5,8% e 27,3%, e ainda 34,6% e 50,9% são classificados como "pré-frágeis”.22

Na virada deste século muitos modelos, definições e instrumentos foram propostos para identificação de indivíduos frágeis através de avaliações multidimensionais. Dois desses estudos de maior destaque publicados em artigos de referência foram resultado de pesquisas prospectivas e quantitativas com grandes amostras populacionais de idosos residentes na comunidade. São eles, o fenótipo de fragilidade definido por Fried et al.8 que relaciona o declínio fisiológico global a desfechos variáveis, e o modelo de “acúmulo de déficits”, proposto por Mitnitski e Rockwood.12 O primeiro é baseado na observação de cinco características (encolhimento, fraqueza, lentidão, exaustão e baixa atividade), sendo que cada uma delas foi obtida por uma análise secundária dos dados advindos do Cardiovascular Health Study(CHS).23

O encolhimento é definido pela redução no peso, a fraqueza pela diminuição da força de preensão medida com um dinamômetro, lentidão por baixa velocidade de caminhada e exaustão por fadiga auto-referida. Todos esses critérios são considerados igualmente para classificar os indivíduos como frágeis (3 a 5 critérios), intermediários ou pré-frágil (1 ou 2 critérios), ou não frágil (nenhum).


A grande difusão do fenótipo frágil de Fried pode estar relacionado ao fato de trazer um número limitado de variáveis e demonstrar uma validade aparente. Em uma revisão sistemática conduzida em 2017 por Apostolo e colaboradores, 9 dos 21 estudos incluídos (selecionados dentre 346) utilizaram a definição baseada nos indicadores fenotípicos de fragilidade advindos do CHS.13 Contudo, é criticada por reduzir essa questão aos aspectos físicos, não contemplando demais problemas de saúde mental que são mais frequentes com a idade, como transtornos de humor e alterações cognitivas.13

O modelo de “acúmulo de déficits”, proposto por Mitnitski e Rockwood, é advindo do cálculo de diversas variáveis de saúde relacionadas a idade biológica avançada e mortalidade. Esse modelo foi baseado nos dados do Estudo Canadense de Saúde e Envelhecimento, tendo como base mais de 90 variáveis individuais como diagnósticos médicos, problemas de saúde auto-referidos, sinais clínicos, resultados de testes laboratoriais e dificuldades nas atividades de vida diária. Cada variável contribui igualmente para o índice, sendo esse obtido pela soma. Esse grande número de variáveis medidas simultaneamente fornece uma visão de fragilidade multidimensional, incluindo os aspectos de saúde mental. Além disso, esse índice apresenta dois outros aspectos positivos: pode ser calculado a partir de qualquer banco de dados desde que haja um grande conjunto de indicadores de saúde e pode medir a fragilidade em escala contínua.24 Por outro lado, essa grande abrangência de questões não favorece a identificação de eventuais mecanismos subjacentes envolvidos no processo de fragilidade.



O fenótipo de fragilidade e o índice de fragilidade costumam coexistir como ferramentas complementares, principalmente para detectar fragilidade em grandes amostras da população. Outros instrumentos, como o Indicador de Fraqueza de Tilburg ou o indicador de fragilidade de Groningen, foram propostos para avaliar a fragilidade de maneira mais global, incluindo os aspectos psicossociais, tendendo ao conceito mais amplo da vulnerabilidade25, incluindo fatores psicossociais. Porém, os instrumentos atualmente disponíveis para detectar fragilidade não apresentam alto grau de concordância entre si quanto a estratificação.26
As ferramentas utilizadas atualmente para identificar fragilidade foram essencialmente validadas pela demonstração de sua associação prospectiva com desfechos adversos em populações de estudos de coorte. No geral, o índice de fragilidade é mais preditivo de morte do que o fenótipo de fragilidade.27O fenótipo de fragilidade, em sua estrutura original e em versões adaptadas aos dados disponíveis, mostrou estar associado de forma independente à incidência e agravamento do declínio funcional em várias coortes .23,28
A fragilidade além de progredir para estágios graves,46 levando à incapacidade, é passível de regredir desde que identificada no início de seu curso, como mostrado em estudos com medições baseadas no fenótipo de fragilidade ou no índice de fragilidade.28

Essa característica de potencial reversibilidade e identificação precoce traz a expectativa de que uma melhor compreensão da fragilidade e seus determinantes resultará na concepção de intervenções eficazes, objetivando tanto uma progressão mais lenta em estágios graves e desfechos funcionais menos desfavoráveis.

Também é fundamental considerar as relações interpessoais, que tendem a estar prejudicadas com o avançar da idade. Esse apoio social se estrutura em torno família, vizinhos, amigos e membros da comunidade, envolvendo interações sociais que ajudam os indivíduos no cotidiano e diante de situações críticas, devendo prezar pela autonomia do idoso como parâmetro de bem-estar.29 Os vínculos advindos de apoio formal e informal fornecem aporte de recursos emocionais, contribuem para uma melhora na auto-percepção, atenuam a perda de funções cotidianas, exercem efeito protetor contra situações adversas. Esses fatos contribuem para melhora do acesso aos serviços de saúde e controle de hábitos e vícios como um todo.30,31.
Essa percepção foi notada ao analisar estudos experimentais relacionados a intervenções com exercícios cognitivos, que incluem treinamento da memória, capacidade de resolver problemas e atenção. Mostraram impacto significativo nos índices de fragilidade, promovendo uma redução da fragilidade notada no seguimento até 12 meses. Dessa forma, considerar instrumentos que avaliem o aspecto psicológico e cognitivo se mostra fundamental para o rastreio da fragilidade.32

O aumento da prevalência de fragilidade e a sua variabilidade clínica ficam evidentes nos cuidados primários e ambulatoriais. Os profissionais desse setor frequentemente encontram uma série de desafios, desde situações agudas ao manejo de comorbidades a, déficits funcionais. Contudo, o reconhecimento dessa situação na atenção primária muitas vezes é difícil, devido ao início insidioso e progressivo, o que pode passar desapercebido, ainda mais em um modelo de saúde essencialmente centrado em torno da doença. É comum haver dificuldade de diferenciar fragilidade clínica do envelhecimento normal, nesse sentido o apoio de cuidadores familiares se faz importante.33 Além disso, é preciso considerar que esses instrumentos apresentam limitações relacionadas à sua compreensão, ou seja, a estratificação da fragilidade depende em grande parte de auto-relatos, dessa forma pode ser prejudicada por questões como comprometimento cognitivo e a demência, que são importantes promotores de fragilidade e são igualmente sub-diagnosticados na atenção primária, o que aumenta ainda mais as dificuldades na avaliação rotineira.34

Uma consideração importante ao abordar a fragilidade é como relacionar fatores intrínsecos como a condição clínica, aos fatores extrínsecos, social e ambiental principalmente. Além da questão socioeconômica35, outros fatores sociais estão relacionados ao estado de saúde do idoso. São eles, o apoio social, situação de vida e engajamento social, maestria, capital social e coesão social.36 Uma vez que as circunstâncias sociais das pessoas idosas são complexas, se torna difícil mensurar diversos aspectos relacionados a vulnerabilidade social. Ou seja, indivíduos de características sociais e econômicas muito semelhantes podem estar integrados dentro da rede de familiares e atividades comunitárias de forma diferente. Dessa forma o senso de controle sobre as circunstâncias da vida pode ser distinto, um maior domínio e controle sobre suas circunstâncias de vida tendem a trazer maior robustez para encarar problemas de saúde e sociais.12,37

Em estudos canadenses foi identificado que menor posição social e renda foi fortemente associada à fragilidade e vulnerabilidade social.38 Outros fatores relacionados a fragilidade são baixo nível socioeconômico, ter poucos parentes e vizinhos ou pouco contato com eles, baixa participação em comunidades ou atividades religiosas e baixo apoio social.39


Do ponto de vista social, os níveis de fragilidade na Europa como um todo estão relacionados aos indicadores econômicos como o produto interno bruto.40

Diante disso, os profissionais de saúde precisam compreender as circunstâncias sociais, recursos disponíveis e rede de suporte. Esses são imprescindíveis para a elaboração de cuidados para indivíduos identificados como frágeis, especialmente em transições de cuidados, como a alta hospitalar e institucionalização.

Diversas ferramentas para identificar e medir rotineiramente a fragilidade no contexto da atenção primária estão sendo desenvolvidas41, mas não há um consenso acerca de quais deveriam ser utilizadas como rotina na atenção primária.42 Dessa forma, a escolha de uma ferramenta depende do objetivo principal em questão, uma vez que existem uma série de instrumentos validados para observar situações clínicas específicas.

As ferramentas de triagem podem ser clinicamente mais úteis se avaliarem de forma multidimensional cada indivíduo43 para fornecer aos prestadores de cuidados na atenção primária maior capacidade de responder às necessidades de forma individualizada. A Avaliação Geriátrica Ampla é uma ferramenta complexa de avaliação de fragilidade, demanda recursos nem sempre disponíveis na atenção primária, uma vez que contempla diversos outros instrumentos para avaliar aspectos como: funcionalidade global, sistemas funcionais(humor, cognição, mobilidade), sistemas fisiológicos, polifarmácia, história clínica e fatores socioambientais. Diante disso, as ferramentas de triagem se apresentam como uma possibilidade promissora.44

O questionário IVCF-20 (Índice de Vulnerabilidade Clínico Funcional-20), desenvolvido a partir do Vunerable Elders Survey-13, PRISMA-7, Sherbrooke Postal Questionnaire, Tilburg Fragity, Groningen Frailty Indicator, se mostrou uma ferramenta menos complexa e rápida, pois a aplicação é em 5 minutos e avalia oito dimensões: idade, auto-percepção da saúde, as atividades de vida diária, a cognição, o humor/comportamento, a mobilidade (alcance, preensão e pinça; capacidade aeróbica/muscular; marcha e continência esfincteriana), a comunicação (visão e audição) e a presença de comorbidades múltiplas (polipatologias, polifarmacia, e internação recente)19,50. Assim, o IVCF-20 apresenta vantagens como: Identificar o idoso frágil e estratificar o seu risco.19

Dessa forma, o IVFC-20 aborda o que foi definido por Hamaker como requisitos necessários para uma avaliação rápida do idoso, que deve ser multidimensional e ter alta sensibilidade para detectar idosos verdadeiramente frágeis, assim como ter alta especificidade para limitar o encaminhamento de idosos robustos para avaliação especializada.12

O IVCF-20 é um instrumento de avaliação rápida e simples, podendo ser utilizado por médicos e outros profissionais da saúde. Na literatura encontram-se diversos outros instrumentos de avaliação rápida do idoso, mas sem validação. Clegg e cols afirmam que todos os documentos disponíveis para a identificação rápida do idoso frágil apresentam baixa acurácia, particularmente na atenção primária.51

Assim, tendo reconhecido a fragilidade, existem diversas oportunidades de intervenções, como a revisão de medicamentos, prescrição de exercícios, atendimento domiciliar, programas que trabalhem a autonomia45 ou ainda o encaminhamento para o especialista. Contudo, qualquer uma dessas decisões precisará ser baseada em evidências, e ser adaptada às limitações de tempo e recursos essencialmente a nível de atenção primária.



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