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3. Informações sobre o exame

Data de aplicação da maleína

(dd/mm/aaaa):



     

Data de leitura

(dd/mm/aaaa):



     




Aplicação realizada no olho:

Sinais observados durante a leitura:













Temperatura retal (em oC)






Direito



Edema palpebral



Fotofobia



Edema palpebral discreto



Secreção ocular viscosa ou purulenta







Antes da aplicação




Na leitura








































    

    






Esquerdo



Blefaroespasmo



Secreção nasal



Dor no local da inoculação






























































































Informações sobre a maleína utilizada




Interpretação do exame




Data de validade do exame

Fabricante:

     

Partida:

     

Data de validade da maleína:

     




POSITIVO Negativo




     

4. Médico veterinário responsável pelo exame

Nome




CPF




Unidade Regional

     




     




     




Município de lotação




UF




Telefone Fixo




E-mail

     




  




     




     




Carimbo e assinatura do responsável pelo exame










Formulário Versão Out/2013- Adotar os procedimentos e fluxos previstos no Manual de Informação Zoossanitária e instrutivos -
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