Identificação do Projeto



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Encontro08.03.2018
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Termo de Autorização do Uso de Imagens e Depoimentos



Identificação do Projeto

Título:




Coordenador:




Telefone(s) de Contato:




Observação:

Este TCLE deve ser impresso em duas vias, uma delas sob ficará sob a responsabilidade do Pesquisador Coordenador e a outra sera entregue ao participante.

Declaro que depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodológicos, riscos e benefícios da pesquisa, bem como de estar ciente da necessidade do uso de minha imagem e/ou depoimento, especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), AUTORIZO, através do presente termo, os pesquisadores (especificar nome de todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa inclusive do pesquisador responsável orientador) do projeto de pesquisa intitulado “(especificar título do projeto)” a realizar as fotos que se façam necessárias e/ou a colher meu depoimento sem quaisquer ônus financeiros a nenhuma das partes.


Ainda, libero a utilização destas fotos (seus respectivos negativos e/ou arquivos digitais) e/ou depoimentos para fins científicos e de estudos (livros, artigos e slides) em favor dos pesquisadores da pesquisa, acima especificados, obedecendo ao que está previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianças e adolescentes (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Lei N.º 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei N.° 10.741/2003) e das pessoas com deficiência (Decreto Nº 3.298/1999, alterado pelo Decreto Nº 5.296/2004), bem como a Resolução CNS 466/2012.



Identificação do Participante

Nome do participante




Nome do menor




RG




Endereço




Telefone







Nova Iguaçu, de de 20

























Assinatura do Participante

Assinatura do Pesquisador Responsável




Informações adicionais e dúvidas podem ser direcionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – Campus 1 – UNIG. Endereço: Av. Abílio Augusto Távora, nº 2134 – Jardim Nova Era – Nova Iguaçu – RJ CEP:26275-580 Telefone: (21) 2765-4005


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