Freguesia de sines



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FREGUESIA DE SINES
Centro de Atividades de Tempos Livres - ATL “A Gaivota “



INSCRIÇÃO Nº




DATA

 


1 - ATIVIDADE (assinalar com um x a opção pretendida)

ATL “A GAIVOTA “☐

FÉRIAS NA GAIVOTA

OFICINAS INFANTIS

2 – IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE

Nome

     

Data Nasc.

     

Naturalidade

     

Nº C.C.


     

Contribuinte:

     

Morada:


     

Cód. Postal

     

     

Localidade:

     

Agregado Familiar

   

Família Nuclear




Família

Monoparental





Pai



Mãe



Escola

Nº 1



Nº 2



Nº 3



Ciclo



Ano

    

Infantário/Pré



Qual:

 

Tem Irmãos

Sim



Não



A frequentar o ATL:

Sim



Não



3 - FILIAÇÃO

Nome Pai


     

Morada

     

Cód. Postal

     

     

Localidade:

     

Estado Civil

CASA      

IdadeId Idade

        

Profissão

      

Empresa

 

Horário

     

E-mail

 

Contactos

Telemóvel

Emprego

Residência

     

 

 

Nome Mãe


     

Morada

     

Cód. Postal

     

     

Localidade:

 

Estado Civil

           

I Idade

     

Profissão

           

Empresa

 

Horário

 

E-mail

 

Contactos

Telemóvel

Emprego

Residência

 

     

     

4 – ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO - Mãe ( ) Pai ( ) Outro ( ) Preencher se optar por outro



Nome


     

Morada

     

Cód. Postal

     

     

Localidade:

     

Estado Civil

         

IdadeId Idade

                

Profissão

     

Empresa

 

Horário

     



E-mail

 

Contactos

Telemóvel

Emprego

Residência

     

 

     

5 – AUTORIZAÇÕES

Autorizado(a) a sair sozinho(a): Sim ( ) Não ( )

Autorizo o meu educando a sair do ATL “A Gaivota” com:

Nome

Parentesco

Contacto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autorizo o meu educando a: (assinalar com um x a opção pretendida)

Sair do ATL “A Gaivota” acompanhado pelas técnicas para o almoço, em passeios a pé e em deslocações a locais de interesse lúdico educativo, no âmbito do Plano de Atividades



À recolha de imagens para efeitos de divulgação no site e no Facebook da Junta de Freguesia de Sines



6 –SAÚDE

Alergias



Quais

 

Doenças



Quais

 

NEE



Grupo Sanguíneo

 

Médico Família

     

Nº Utente:

     

7 –OBSERVAÇÕES

 

 

8 – ASSINATURA ENCARREGADO EDUCAÇÃO




Tomei conhecimento do regulamento, Data:





______________________________________ ____________________

Encarregado de Educação/Representante Legal






Pretensão

Manhã



Tarde



Transporte



Almoço (Férias e Oficinas)



Oficinas Infantis, caso não almoce na cantina, indicar o período pretendido para o almoço.



 

9 – RESERVADO AOS SERVIÇOS




Cópia C.C



Foto



Decl. Médica



Boletim de Vacinas



Decl. IRS



N. Liq.



Outros doc’s

 

Renovações ATL

Ano Letivo

Ass. Enc. Educação

Ano Letivo

Ass. Enc. Educação

20____/____




20____/_____



20____/____




20____/_____




20____/____




20____/_____



Renovações Férias na Gaivota / Oficinas Infantis

Período/Ano

Ass. Enc. Educação

Semana Natal/Páscoa

Quinzena

Mês

Natal ____










Páscoa ____










Junho ____










Julho ____










Agosto ____










Natal ____










Páscoa ____










Junho ____










Julho ____










Agosto ____










Natal ____










Páscoa ____










Junho ____










Julho ____










Agosto ____













A Funcionária, Data:





______________________________________ ____________________




Largo Ramos da Costa nº 21 B – 7520-159 Sines Telef.: 269 870 200 Fax: 269 870 201 E-mail: juntafsinesmail.com



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