Enxaqueca x Amitriptilina



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Encontro28.10.2017
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Enxaqueca x Amitriptilina

De acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Word Health Organization, 2011, Geneva), a enxaqueca representa um dos motivos mais freqüentes da procura por consultas médicas. Onde se constatou que a migrânea está entre as vinte doenças mais incapacitantes (1). As migrâneas ou enxaquecas são cefaléias primárias de alta prevalência que acometem mais mulheres do que homens (em proporção de cinco mulheres para cada dois homens), e podem se iniciar na infância ou adolescência, acompanhando o paciente por toda a sua vida (2,3). Estima-se que a prevalência seja 12% da população mundial, sendo 18 a 20% nas mulheres, 4 a 6% nos homens e 4 a 8% nas crianças. Sendo assim, a enxaqueca provoca impacto significativo na economia e no bem estar social de inúmeras pessoas e nações em todo o mundo (3). Além de, a enxaqueca interferir na qualidade de vida das pessoas, ela exerce impacto significativo na economia mundial, pois onera muito os serviços de saúde, diminui o rendimento dos trabalhadores ou até mesmo a perda de dias no trabalho. Estima-se que cerca de 120 milhões de americanos sofram de enxaqueca de intensidade moderada a severa, o que resulta em prejuízo na jornada de trabalho e diminuição da eficiência do serviço. A enxaqueca tem maior prevalência na faixa etária de 22 a 55 anos de idade, e este é o maior período de atuação de trabalho das pessoas, impactando um maior custo aos empregadores, tanto na perda de produtividade quanto ao custeio do tratamento (4).

A enxaqueca não tem seu mecanismo fisiopatológico completamente conhecido. Muitas foram as hipóteses, mecanismos e causas relacionadas às enxaquecas, tais como alimentos, alergias, vasoespasmos, alterações serotoninérgicas, desordens plaquetárias, desordens da barreira hemato-encefálica, ou origem psicogênica. Portanto, evidências indicam que a enxaqueca caracteriza-se por uma combinação de alterações neurológicas e vasculares, que podem cursar com ataques intermitentes e incapacitantes de cefaléia intensa ou moderada, com sintomas associados e características típicas, sendo uma doença neurológica que se origina na intimidade do sistema nervoso, com bases genéticas (5). Os ataques de enxaqueca são geralmente associados a náuseas, vômitos, sensibilidade excessiva à luz (fotofobia), ao som (fonofobia) ou ao movimento (cinetofobia). Sem tratamento, as crises típicas duram de 4 a 72 horas com dor unilateral ou bilateral, podendo apresentar caráter latejante, além de ser agravada por atividades físicas rotineiras (1,6).

Para o tratamento da enxaqueca utilizam-se várias classes diferentes de substâncias, como: os beta-bloqueadores, os alcalóides do ergot, os antagonistas da serotonina, os antidepressivos, os antagonistas dos canais de cálcio, os anticonvulsivantes, os analgésicos e antinflamatórios não esteroidais e o grupo denominado de miscelânea, que inclui vários tipos diferentes de medicamentos (3). Vários trabalhos mostram que a utilização dessas substâncias é comprovadamente superior ao placebo, sendo amplamente utilizadas na prática clínica. O tempo de uso desses medicamentos varia de paciente para paciente. A forma de iniciar e de retirar a medicação utilizada deve ser lenta e gradual (1,3,7).

Entre essas classes de fármacos utilizados, os antidepressivos tricíclicos vêm ganhando cada vez mais espaço no tratamento da enxaqueca, principalmente nas mulheres, que são as principais acometidas por essa doença (1,3). Os derivados tricíclicos são os antidepressivos mais utilizados na prevenção das migrâneas. Os mais comuns são a amitriptilina, nortriptilina, imipramina. Os mecanismos pelos quais estas drogas parecem exercer sua ação são downregulation e antagonismo 5-HT2, diminuição da densidade dos receptores beta, inibição da recaptação sináptica de serotonina e noradrenalina aumentando a disponibilidade destes neurotransmissores na fenda, e melhora da antinocicepção central através de um aumento dos mecanismos opióides endógenos. Apesar da relação entre depressão e migrânea, os efeitos destas drogas no humor e na própria depressão não são dependentes de sua eficácia ou ação preventiva, e as doses e tempo necessários para a obtenção de alívio são menores para as migrâneas do que para os quadros depressivos. Além de sua indicação para as cefaléias vasculares, os tricíclicos também são utilizados em cefaléias tensionais crônicas e cefaléias crônicas diárias, e as doses preconizadas são de 10 a 150 mg/dia de amitriptilina e nortriptilina, 50 a 100mg/dia de imipramina. Aconselha-se o início destas drogas em doses pequenas, com gradual aumento a cada 5-7 dias. Os efeitos colaterais mais observados são síndrome vertiginosa, ganho ponderal, aumento do apetite, sonolência, boca seca, constipação intestinal, bexiga neurogênica, visão borrada, tremor, diminuição do limiar de convulsões, taquicardia e acatisia. Como contra-indicações destacaram as arritmias cardíacas, glaucoma, retenção urinária e hipotensão arterial moderada a severa (3).

Como descrito anteriormente, sabe-se que a enxaqueca afeta principalmente as mulheres, e que acarreta conseqüências na economia global e especialmente na qualidade de vida dessas pessoas. Dessa forma, tem sido demonstrado que existem várias classes de medicamentos contra a enxaqueca e que os antidepressivos tricíclicos em especial a amitriptilina são importantes na melhora da enxaqueca (1,3,7).

No cenário exposto, ainda não se sabe se estes fármacos têm uma expressiva melhora clínica. Como diversos trabalhos têm apontado que a amitriptilina tem potencial terapêutico para o tratamento da enxaqueca, é de grande importância um melhor conhecimento clínico/prático sobre a influência deste fármaco no tratamento da enxaqueca.



Desta forma, entrevistamos o neurocirurgião, Dr. Witer Chaves para um melhor entendimento de como essa nova terapia com amitriptilina ajuda no tratamento da enxaqueca dos seus pacientes.

Na avaliação do neurocirurgião Witer Chaves, a enxaqueca é uma doença multifatorial que acomete principalmente as mulheres na faixa etária de 22 a 55 anos. Segundo ele, é nesse período que a mulher é mais produtiva e é quando ela tem a produção hormonal mais ativa, formando uma combinação que favorece a incidência da enxaqueca-migrânia.  Na verdade são razões multifatoriais ligadas ao meio ambiente em que a pessoa vive e as condições genéticas que favorecem, ou não, o desencadeamento da doença.



Dessa forma, Dr. Witer Chaves reafirma que a enxaqueca é uma enfermidade incapacitante que provoca limitações tanto produtivas quanto sociais.  Por isso é importante iniciar o tratamento o mais rápido possível para evitar maiores prejuízos. Normalmente a paciente fica muito irritada e até deprimida devido ao desconforto provocado pela dor. Ainda não se sabe quais os mecanismos fisiopatológicos motivadores de uma maior incidência de enxaqueca em mulheres. O que é percebido na prática é que elas são suscetíveis ao estresse pela sobrecarga de atividades da vida moderna. Ao mesmo tempo em que alcançaram postos de liderança no mercado de trabalho, o gênero feminino mantêm a maternidade e todas as responsabilidades domésticas. Tanto que no fim do ciclo menstrual quando atinge o equilíbrio hormonal e, coincidentemente, diminui a produtividade as crises de migrânia diminuem, comentou.

Conforme suas explicações o algoritmo de tratamento aos sintomas é feito em três fases: A primeira é o  uso de analgésicos comuns ou à base de cafeína, nos casos de crises mais leves. O segundo passo é a prescrição de triptanos de forma bem orientada nos casos que variam entre moderados e graves para aliviar as dores que normalmente são intensas.   O uso de antidepressivos tricíclicos é uma terceira etapa que visa evitar o início das crises, com a diminuição da excitação do cérebro que fica alterada por problemas neurogenéticos, de neurotransmissores e por vasoespasmos. Esta medida profilática é a mais importante para o controle da enxaqueca migrânia. Como critério de indicação o médico lembra que cada caso é único e a paciente deve ser avaliada de maneira bem criteriosa. O Dr. Witer Chaves explica que a dosagem dos antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, para a enxaqueca é completamente diferente da posologia dos tratamentos da depressão. Por isso as recomendações devem ser individuais e aliadas às orientações de prática de atividade física, alimentação saudável e estilo de vida que diminua o stress.

Ele ainda pondera que a amitriptilina tem alguns efeitos colaterais como ganho de peso, sonolência, constipação intestinal, distúrbios visuais e boca seca. Também devem ser avaliados os casos de pacientes com glaucoma, distúrbios renais e pressão arterial alterada. O ganho de peso e a sonolência são os principais motivos que provocam a desistência dos tratamentos, segundo relatos nos consultórios. Por isso esse tipo de medicamento deve ser iniciado gradativamente e retirado da mesma forma. Podendo ser substituído quando necessário.

O neurocirurgião acrescentou que atualmente existem várias formas de tratamento que alcançam resultados bastante positivos na prevenção da enxaqueca. Com a dosagem adequada esses fármacos diminuem as crises que passam a ter intervalos maiores e menor intensidade das dores.

Por fim, Dr. Witer conclui a análise reafirmando que os pacientes devem ser avaliados individualmente para que a prescrição possa ser mais precisa e eficiente alcançando o sucesso no tratamento. 
Referências Bibliográficas

1. Giacomozzi ARE, Vindas AP, Da Silva AA, Bordini CA, Buonanotte CF, De Paula Roesier CA, et al. Latin American consensus on guidelines for chronic migraine treatment. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2013. p. 478–86. 

2. Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity. Disability, pain intensity, and attack frequency and duration. Neurology. 1994;44:S24–39.

3. KRYMCHANTOWSKI AV, MOREIRA FILHO PF. Atualização no tratamento profilático das enxaquecas. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 1999. p. 513–9.

4. Zukerman E, Guendler VZ, Mercante JPP, Peres MFP. Cefaléia e qualidade de vida. Einsten. 2004;supl 1: 73–5.

5. Vincent MB. Fisiopatologia da enxaqueca. Arq Neuropsiquiatr. 1998;56(4):841–55.



6. Queiroz LP de, Raport AM, Sheftell FD. Características clínicas da enxaqueca sem aura. Arq Neuropsiquiatr. 1998;56(1):78–82.

7. José Luiz Dias Gherpelli. Tratamento das cefaléias. J Pediatr (Rio J). 2002;78:(Supl.1): S3–8.


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