Documento técnico contendo revisão de literatura relativa ao programa mais médicos, destacando o impacto e a contribuiçÃo do programa para o sistema de saúde brasileiro



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ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE

(OPAS)


CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS BR/CNT/1.400.330.002

PRODUTO II



DOCUMENTO TÉCNICO CONTENDO REVISÃO DE LITERATURA RELATIVA AO PROGRAMA MAIS MÉDICOS, DESTACANDO O IMPACTO E A CONTRIBUIÇÃO DO PROGRAMA PARA O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Prestador de Serviços

FLAVIO A. DE ANDRADE GOULART

Brasília, 30 de julho de 2014



FATORES ASSOCIADOS À DISTRIBUIÇÃO E CONCENTRAÇÃO DE MÉDICOS NO BRASIL

Introdução

O presente texto refere-se a um documento técnico contratado junto a este prestador de serviços, contendo revisão de literatura relativa ao Programa Mais Médicos do Ministério da Saúde, de forma a destacar impactos e contribuições do mesmo para o SUS.

Considerando a duração ainda restrita da implantação do Programa e a natural escassez de estudos de base científica e conclusiva sobre os possíveis impactos e contribuições do mesmo, optou-se pela ampliação da busca de literatura a artigos que tratassem também de aspectos ligados ao conceito de escassez de médicos, às análises nacionais e internacionais relativas a tanto, ao levantamento e análise de dados sobre a situação brasileira, com foco especial nos processos de migração, distribuição e alocação geográfica, além da motivação dos profissionais em relação a isso.

Complementarmente foram analisadas manifestações relativas ao Programa Mais Médicos, por parte de entidades representativas do setor profissional de saúde no país, bem como dos posicionamentos da mídia impressa sobre o mesmo.

O seguinte quadro mostra um panorama do material aqui analisado.

TÍTULO

AUTOR(ES) /

INSTITUIÇÃO

REFERÊNCIA / ANO

Not enough there, too many here: understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce

Gilles Dussault; Maria Cristina Franceschini

Human Development Department, World Bank Institute, Washington, DC, USA; Consultant, Pan American Health Organization, Washington, DC, USA.




Acessível em: http://www.human-resources-health.com/content/4/1/12
2006


Pesquisa: Escassez de Médicos

Marcelo Cortes Neri (Coord) Centro de Políticas Sociais / Instituto Brasileiro de Economia / Fundação Getulio Vargas

Acessível em: http://www.cps.fgv.br/ibrecps/medicos/index.htm
S/data


Programa Mais Médicos

Ministério da Saúde – Brasil

Acessível em: www.maismedicos.saude.gov.br/

2013



Migração de médicos no Brasil: análise de sua distribuição, aspectos motivacionais e opinião de gestores municipais de saúde

Herton Ellery Araújo

Universidade de Brasília / Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares / Núcleo de Estudos de Saúde Pública / Observatório de Recursos Humanos em Saúde




Acessível em: www.observarh.org.br/nesp/
2012


Uma Discussão Sobre os Fatores que Influenciam as Decisões Locacionais dos Profissionais de Saúde

Herton Ellery Araújo

Universidade de Brasília / Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares / Núcleo de Estudos de Saúde Pública / Observatório de Recursos Humanos em Saúde




Acessível em: www.observarh.org.br/nesp/
2013


Demografia Médica no Brasil

Mário Scheffer (coordenador), Aureliano Biancarelli e Alex

Jones F. Cassenote.



Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Conselho Federal de Medicina.


Acessível em: http://www.cremesp.org.br/pdfs/demografia_2_dezembro.pdf
Dezembro de 2011


Migração médica no Brasil tendências e motivações

SEIXAS, P. H. D. ; CORRÊA, A. N. ; MORAES, J. C. .

In: Pierantoni,C; Dal Poz,M;França,T. (Org.). O Trabalho em Saúde:abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: CEPESC:IMS/UERJ, 2011, v. , p. 133-150.

Distribuição geográfica dos médicos no Brasil: uma análise a partir de um modelo de escolha locacional

Luciano Póvoa; Mônica Viegas Andrade (Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional,Universidade Federal de Minas Gerais).

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(8):1555-1564, ago, 2006


Estratégias para a distribuição e fixação de médicos em sistemas nacionais de saúde: o caso brasileiro

Romulo Maciel Filho

Tese apresentada Curso de Pós-graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Planejamento e Administração em Saúde. Universidade do Estado do Rio de Janeiro - 2007

Forecasting the global shortage of physicians: an economic- and needs-based approach

Richard M Scheffler, Jenny X Liu, Yohannes Kinfu, Mario R Dal Poz – WHO Geneve


Bulletin of the World Health Organization. Volume 86, Number 7, July 2008, 497-576


O futuro da saúde em risco

Roberto Luiz d'Avila, Carlos Vital e Mauro Britto

Conselho Federal de Medicina

Acessível em: http://portal.cfm.org.br/
Acessado em 25 de julho de 2014

Mais Saúde! Mais SUS!

Associação Brasileira de Economia da Saúde – Abres; Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn; Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco; Associação do Ministério Público em Defesa da Saúde – Ampasa; Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – Cebes; Rede Unida; Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC

Acessível em: http://www.abrasco.org.br/site/2013/08/mais-saude-mais-sus-nota-oficial-do-movimento-da-reforma-sanitaria/
Acessado em 25 de julho de 2014

Saúde na Mídia: mais Médicos

Dábyla Alkmim, Indyara Morais, Jéssica Lopes, Mariane Sanches e Weverton Vieira

NESP/Universidade de Brasília



Acessível em: http://pt.slideshare.net/CONASS/sade-na-mdia-29328652
Acessado em 25 de julho de 2014

Foram ainda realizadas sínteses de cada um desses textos, bem como a transcrição da bibliografia referida neles, mostradas em anexo.

O que dizem os estudos e dados internacionais

A OMS, em seu Relatório Mundial da Saúde de 2006, estima que exista uma escassez absoluta de nada menos do que 2,3 milhões de médicos no mundo, além de enfermeiros e parteiras,o que afeta, especialmente, algumas intervenções de saúde consideradas essenciaispara uma boa saúde pública. É importante considerar, face ao problema, entretanto, a capacidade dos países para recrutar e reter tais profissionais, além do que deve ser feito em termos de investimento para a formação de diferentes profissões (Scheffler et al, 2008).

A profissão médica, sem dúvida, presta um papel fundamental na prestação de cuidados de saúde. A OMS, baseando-se na oferta real de médicos ao longo de 20 anos no mundo, projeta o tamanho da necessidade global para ano de 2015, a data prevista para o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milênio (ODM). São estimativas de demanda baseadas no crescimento econômico e no aumento dos gastos de saúde dos países, apontando para uma escassez dramática de médicos em algumas regiões.

Mediante diferentes estimativas, a escassez ou o excesso de médicos podem ser calculados, diferenciando-se a escassez com base em necessidades, que geralmente excede a escassez com base na demanda.

Dussault e Franceschini (2006) citam não poucos exemplos de países pobres que proporcionam boa cobertura territorial, ainda que o acesso aos serviços seja limitado, devido à carência de pessoal, o que implica que, na verdade, a distribuição equilibrada de infraestrutura tem de andar de mãos dadas com a distribuição também equilibrada de RH, para otimizar os investimentos e produzir impactos sobre a saúde da população.

Algums lições surgem da experiência internacional no assunto, segundo os mesmos autores. Primeiro, que a se distribuição geográfica do pessoal de saúde está desequilibrada, isso se confirma ao se aplicar seja a regra mais simples dos índices de pessoal por população, ou quando se levantam indicadores de necessidade. O fato é que a distribuição geográfica importa muito, uma vez que determina quais os serviços e em que quantidade e qualidade estarão disponíveis.

A discussão dos desequilíbrios geográficos regfionais levanta problemas diversos, por exemplo, relativos à de equidade dos serviços estarem disponíveis ou não de acordo com as necessidades); à eficiência (existência de superávits ou escassez), à eficácia dos mesmos, e ainda, algo menos valorizado, a geração de satisfação dos usuários. Um equilíbrio perfeito neste campo seria algo provavelmente utópico, mas ainda assim concebível, com a aplicação de estratégias baseadas na compreensão ampla das dinâmicas envolvidas no problema.

Admite-se, enfim, que as questões ligadas à força de trabalho tendem a se tornar cada vez mais importantes e agudas, tendo como fatores associados as reformas do setor de saúde concentradas na descentralização e nas novas parcerias público-privadas, por exemplo. Isso tudo implica na necessidade de políticas e estratégias coerentes e bem formuladas, bem como a capacidade de implementação e monitormento das mesmas. Aspecto essencial é que a má distribuição geográfica do pessoal de saúde não pode ser tratada isoladamente, sendo preciso evitar medidas apenas reativas, de resposta a crises setoriais, o que acarreta ações fragmentadas, descoordenadas e mesmo inconsistentes.

Assim, deve-se levar sempre levar em conta fatores que residem fora do domínio do setor saúde, com estratégias multifacetadas, integradas e coordenadas em relação ao setor saúde e seu ambiente.

Em termos comparativos internacionais, segundo Neri (s/d). entre 174 países, o Brasil aparecia, em 2005, em 84º lugar em termos de número de habitantes por médico, com um médico para cada 870 habitantes, cifra logo abaixo do Peru e acima da Argélia. O líder do ranking era Cuba, com um médico para cada 169 habitantes e os últimos são Malawi, Nigéria e Tanzânia com um médico para cada 50 mil habitantes.

A disponibilidade de médicos geralmente é também analisada em termos de comparação com o IDH dos países do mundo. Talvez não seja por coincidência que países com mais médicos apresentem um IDH mais alto. A formação de médicos necessita de um bom sistema educacional e, além disso, médicos geram saúde e expectativa de vida, outro componente do IDH. Além disso, os médicos geram renda, sendo a carreira universitária que apresenta os maiores salários, taxa de ocupação e jornada de trabalho. Na relação entre os componentes do IDH, como expectativa de vida e PIB per capita, de um lado, e o IDH de outro, a influência da expectativa de vida no IDH parece mais forte do que entre a do PIB, por exemplo.

Segundo dados oficiais do Ministério da Saúde brasileiro, (2013) atualmente o Brasil possui 1,8 médicos por mil habitantes, índice menor do que países como a Argentina (3,2), Uruguai (3,7), Portugal (3,9) e Espanha (4). Além da carência dos profissionais, o Brasil sofre com uma distribuição desigual de médicos nas regiões, pois nada menos que 22 estados possuem número de médicos abaixo da média nacional. 

Alguns dados comparativos, transcritos da página do MS são mostrados abaixo.

PAÍSES

Médico por 1.000 hab.

 

PAÍSES

Médico por 1.000 hab.

Peru

0,9

 

Estados Unidos

2,4

Chile

1

 

Reino Unido

2,7

Paraguai

1,1*

 

Austrália

3

Bolívia

1,2*

 

Argentina

3,2*

Colômbia

1,4*

 

Itália

3,5

Equador

1,7

 

Alemanha

3,6

Brasil

1,8

 

Uruguai

3,7

Venezuela

1,9*

 

Portugal

3,9

México

2

 

Espanha

4

Canadá

2

 

Cuba

6,7

A situação brasileira

Pesquisa realizada pelo IPEA, em 2011, com 2.773 entrevistados revelou que 58,1% da população apontou a falta de médicos como o principal problema do SUS.

É fato notório que o número de médicos atuando no Brasil tem aumentado nos últimos anos. Neri (S/D) no trabalho já citado argumenta que a escassez de médicos não diminuiu, entretanto, pois mudanças de demanda e tecnológicas podem mais do que compensar as tendências de incremento de oferta observadas. Assim, do ponto de vista do mercado de trabalho e dos usuários dos serviços de saúde há realmente falta de médicos, como o confirmam também os gestores públicos de saúde (Araujo, 2013). Complementarmente, os médicos têm ocupado a liderança da escassez nos indicadores trabalhistas, como taxa de ocupação, salário e jornada de trabalho.

Neri, descreve um ranking entre os estados brasileiros, com base em dados oficiais. Os líderes são o Distrito Federal, seguido de perto pelo Rio de Janeiro e mais de longe por São Paulo e Rio Grande do Sul. Os últimos de tal ranking são o Maranhão, o Pará e o Piauí. No período de1990 a 2005, de acordo ainda com os dados citados, o número de habitantes por médico cai de 893 para 595, o que equivaleria a uma melhora de 22 posições no último ranking estatístico internacional.

Em termos municipais (mais de 250 mil habitantes) o mesmo autor demonstra resultados que apontam Niterói como o primeiro no pais, com um médico para cada 93,55 habitantes), sendo Vitoria é o segundo (133), seguido de Porto Alegre, Florianópolis e Ribeirão Preto. A taxa mais baixa entre é a de Belfort Roxo (RJ),com um médico para cada 6.879 habitantes, acompanhado de perto de outros municípios fluminenses, como São João do Meriti e Duque de Caxias. O Espírito Santo, curiosamente, que tem o segundo (Vitória) do país com menor número de habitantes por médico, também apresenta o penúltimo desta classe de municípios (Serra, com 3.863 habitantes por médico), o que sem dúvida demonstra que o problema de distribuição espacial de médicos não se dá apenas entre estados, mas também no interior dos estados.

Em termos de carreiras, os profissionais formados em medicina são os mais raros no mercado brasileiro. Neri, no trabalho já citado, demonstra que entre 31 carreiras universitárias, os médicos são os que apresentam, ao mesmo tempo, a maior taxa de ocupação (90%) e a maior média salarial,mas também a maior jornada de trabalho (50 horas semanais ou mais). Indivíduos com mestrado ou doutorado em medicina ocupam também posições de destaque no mercado, perdendo apenas no quesito salário para os doutores ou mestres em administração, embora liderem os demais. Entre as cinco carreiras universitárias com maior taxa de ocupação no mercado de trabalho, cinco são na área médica.

O documento oficial do programa Mais Médicos (2013), mais atualizado, aponta alguns aspectos do mercado de trabalho para os médicos no Brasil, destacando que em pesquisa realizada pelo IPEA em 2013, entre 48 carreiras universitárias, a medicina ocupa o primeiro lugar em termos de salários, jornada de trabalho, taxa de ocupação e cobertura de previdência, seguida pela odontologia e pelas engenharias. Revela-se ainda que o salário médio de médicos é R$ 6.940 (recém formados) e R$ 8.459,45, para os já estabilizados no mercado de trabalho, sendo este o mais alto rendimento entre as carreiras analisadas em tal estudo.

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