Cosmiatria



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Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP







COSMIATRIA

  • ENVELHECIMENTO CUTANEO – como prevenir e tratar

  • Alterações de superfície, textura de pele, volume alteração muscular e óssea.

  • Há perda do contorno facial, perda de volume, alterações de pigmentação.

  • Há queda da pálpebra superior, discromias, ritides, bolsas palpebrais, perda do volume facial, inversão do contorno do rosto.

  • Perda do volume facial – paciente chega com face envelhecida. Vamos observar alteração do contorno de orbita, maxila, contorno mandibular, aumento do ângulo da mandíbula (precisa ser redefinido), redefinição da maxila tbm é feito. A região do nariz tbm se altera, há abertura do osso cribriforme com queda da ponta do nariz e alongamento do mesmo.

  • Perda dos ossos do centro da face – perda de volume subcutâneo e estrutura óssea. Preciso tratar a superfície, repor volume e fazer redefinição – 3 niveis de tratamento.

  • Vamos paralisar musculatura – toxina botulínica.

  • Alteracoes da pele – o fotodano, alteração solar é a principal responsável pelas mudanças e o tabagismo, mas o sol é o principal responsável. O sol faz degradação do colágeno pelas metaloproteinases, há fragmentação do colágeno, perda da matriz de sustentação.

  • Rugas estáticas, dermoatrofia e elastose. Lenginos senis, hipercromias, telangiectasias, eritema, aumento dos poros e ceratoses actinicas. Se associado ao tabagismo há piora mais intensa.

  • TERCO SUPERIOR – perda de forca das estruturas de tecidos moles, ritides da fronte e glabela, ptose da sobrancelha, perda de tecido (afundamento) da tempora e área infraorbital.

  • TERCO MEDIO – regressão de tecidos mole das proeminências malares, perda da proeminência malar (vamos redefinir com volume), afundamento da área bucal, pálpebras inferiores e malar (vamos redefinir, por volume), aumento do sulco NG

  • TERCO INFERIOR – Afinamento da pele, flacidez, linhas verticais acima do vermelhiao superior, perda de gordura, desenvolvimento de mandíbula (vamos usar preenchedores mais espessos para redefinir).

  • A redifinicao de contornos causam mudanças excelentes na face.

  • PELE – espessamento da pele, perda do turgor e arquitetura das fibras colágenas e elásticas.

  • OSSOS E LIGAMENTOS – perda de volume, abertura piriforme, rotação craniofacial, alongamento do ligamento orbito-malar, essas estruturas ficam afundadas, queda da ponta do nariz.

  • GORDURA – volume, atrofia, reposição dos compartimentos.



  • CLASSIFICACAO DE GLOGAU

  • Inutilizada, devemos saber pela prova

  • I – sem rugas, 20-30 anos, alteração pigmentar leve.

  • II – rugas com movimentos, 30-40 anos, lentigo precoce, ceratose palpável, linhas paralelas.

  • III – rugas em repouso, 50 anos ou mais, discromias, telangiectasias e ceratose.

  • IV – somente rugas, 60 ou mais, cor amarelo acinzentada, lesoes pré malignas.



  • PROFILAXIA

  • Sempre proteger as células e promover turn over celular com peelings químicos superficiais. Estimulo de colágeno e remodelação do colágeno (laser, radiofrequência, US focal), reposição de volume (preenchimento), controle muscular (toxina botulínica).



  • PROTECAO TOPICA

  • Proteção UVB e UVA, formulações tópicas contendo antioxidantes – vitamina C, E, Resveratrol, idebenona, Coffeberry ou superoxido dismutase, retinoides (protegem contra degradação de colágeno), aminoguanidinas e peptídeos tópicos.

  • Acido retinoico – melhor para controle, estimulo de colágeno, turn over celular, tem efeitos colaterais – o principal é telangiectasia, afinamento da pele, mas é o mais eficiente. Protege a degradação do colágeno.

  • Aminoguanidinas, peptídeos tópicos.



  • PEPTIDEOS TOPICOS

  • SOJA – foi muito estudada e promove cicatricacao, estimula matriz celular, age sobre os fibroblastos, presente em vários cremes prontos e formulados. Um dos princípios ativos é o tensine ou rafermine. São derivados de soja e estimulam fibroblastos.

  • Vital colocar em formulações essas substancias - funciona mesmo.



  • CONTROLE MUSCULAR

  • Falamos de superfície, volume e agora músculo. Vamos controlar a forca do músculo, o quanto antes. Não tem idade, temos que controlar a forca muscular.

  • Toxina botulínica tipo A – prevenção de linhas de expressão. O botox age na prevenção da liberação da acetilcolina e gera denervacao temporária por 16 a 24 semanas.



  • TURNOVER CELULAR

  • Peelings químicos – tratam ritides superficiais e profundas e discromias.

  • Microdermoabrasao – peelings de cristais – melhora o espessamento da pele, ritides e poros dilatados. Ela não gosta, prefere lasers.

  • Laser Micropeeling – laser de Erbium Yag 2940, Fraxel (ponteira que age muito bem e faz um micropeeling com downtime supercurto – ponteira TULIUM). Fecha os poros, clareia a pele.



  • ESTIMULO DE COLAGENO

  • Lasers, radiofrequência uni ou bipolar (unipolar age mais profundo e é melhor, mais eficiente, age em 1 secao com resultado que dura ate 1 ano – TERMAGE ®). Funciona por um período e vale a pena.

  • US focal – UTHERA® - Proposta parecida com radiofrequência unipolar.

  • Accent, estimula colágeno, faz contração imediata. Da para associar.

  • Laser fracionado ou não fracionado, ablativo ou não ablativo, faz microcolunas de coagulação com produção de colágeno, há mais profundos (CO2 de 10600nm), (2940 Herbium – age mais profundo, maior agressão), CO2 é ablativo. Hoje em dia os lasers rendem a ser fracionados, antigamente não eram fracionados. Hoje em dia dificilmente vamos encontrar um laser que não seja fracionado hoje em dia, pq o downtime é prolongado e péssima recuperação. Hoje em dia os lasers são fracionados e tendem a ser não ablativos, exceto CO2 que é ablativo.

  • Radiofrequência – uni, bi ou multipolar, energia elétrica para os tecidos, calor por impedância, contração dos tecidos e neocolagenese.

  • US focado – UTHERA, fricção entre as moléculas e geração de calor, contração de colágeno e neocolagenese, eleva sobrancelhas em 2mm (ela nunca viu).

  • LASER age ate derme superficial, LIP depende do comprimento de onda (ela é policromatica e não é como laser, tem vários comprimentos de onda, podemos escolher o que queremos, pode chegar ate derme media), radiofrequência (vai mais profundo e estimula mais colágeno), laser fracionado (Herbium – age mais superficial, age nas discromias, manchas, estimula colágeno), US focado – age mais profundo, ate 4,5mm e aquece ate 60º C, cozinha a derme. Ate estruturas ósseas se aplicado nesse local, causa uma bela contraída, mas não funciona por tanto tempo e causa microzonas de coagulação como se fosse um eletrocauterio ali dentro, mas protegendo a epiderme – essa é a fc do US microcofado.



  • REPOSICAO DE VOLUME

  • Acido hialuronico, hidroxiapatita de cálcio, acido polilactico, PMMA.

  • Hoje não é apenas para reposição de áreas que vemos afundadas, é reposição de volume para redefinição de contorno, aplicação trivetorial.

  • Agulhas depende da espessura do preenchedor e 30 a 40º com a pele.

  • As áreas precisam ser preenchidas antes de partirmos para SNG, pés de galinhas. O rosto é definido como um todo, então vamos mudar o que achamos melhor e não o que precisa. A tempora precisa ser observada, pq faz com que todo o rosto se erga, a ptose malar e área de mandíbula é excepcional. Essa é a aplicação trivetorial (tempora, contorno de mandíbula e malar).

BOTOX

  • 7 tipos de toxinas, o organismo é sensível a 5 tipos, principalmente a A.

  • Se liga aos receptores pré sinápticos na placa da sinapse, é internalizado, cliva uma proteína responsável pela axocitose da acetilcolina, há paralisia neuromuscular por denervacao química. Novos axônios serão formados, pq nesses locais não haverão mais uma transmissão nervosa. É irreversível naquele loca.

  • Toxinas A a E.

  • Sorotipos aprovados de toxinas – A e B.

  • 3 são clinicamente utilizadas, onabotulinutoxinum (Botox), abobotulinumtoxinum (Disport) e incobotulinumtoxinum (Xeomin).

  • Incobotoxinobotulinum precisa de mais revisões – Xeomin – dura menos na glabela, precisa de dose extra. Há vários trabalhos dizendo que não é bom.

  • O Xeomin tem menos proteína, toda toxina vem carreada com proteína. E o Xeomin veio com a proposta de ter menos proteína, não precisa de armazenamento refrigerado. Mas se diluirmos muito forte, ele já perde um pouco a ação, é super sensível, a paralizacao dura menos. Algumas coisas já falam contra ser usado, precisa de mais revisões. (Artigo Carruthers, 2001).

  • Botox foi descoberto na California pelos Carruthers, descobriram o uso cosmético. Primeiro ele foi descoberto para estrabismo em 1980, em um desses testes, foi aplicado erroneamente, caindo na glabela e paralisando. Depois começaram a ver que paralisava outros músculos. E o casal Carruthers patenteou o uso para a parte muscular.

  • 1989 usado para blefaroespasmo.

  • 1997 – paralisia de glabela e 2001 liberado para uso estético.



  • BOTOX – ONABOTULINUMTOXINA

  • Usos liberados – estrabismo, blefaroespasmo, distonia cervical, espasticidade dos MMSS, migrania crônica, hiperhidrose, incontinência urinaria, ritides – cosméticos.



  • ABOBOTULINUMTOXINA – DYSPORT

  • Aprovado em 2009. É maravilhoso. Ela ama. Tem inicio de ação mais precoce, em 3 dias, botox começa com 5 dias, e dura mais tempo. Duração de 109 dias.



  • INCOTOBULINUMTOXINA – XEOMIN

  • Toxina europeia, aprovado em 2011, primeiro registro na Alemanha em 2005.



  • DIFUSAO

  • Botox e xeomin é equivalente.

  • Dysport tem halo maior – cuidado com região próximo do orbicular, se tiver difusão muito grande podemos fazer queda ou pegar orbiculares e fazer diplopia e outras complicações, então vamos aumentar um pouco o local de aplicação.



  • EQUIVALENCIA

  • Botox x Dysport  1:2 1:4

  • Botox x Xeomin  1:1



  • ARMAZENAMENTO

  • Botox tem 36 meses de refrigeração, dysport não tem tempo determinado, tem que ser refrigerado e dura tempo indeterminado e Xeomin tbm.

  • Após diluir deve ser mantido em 2 a 6º durante 1 semana. Mas é bom manter no Maximo 1 semana após diluído pq vai perdendo a eficácia.



  • RESISTENCIA IMUNE

  • Botox e dysport – tem um componente proteico pequeno e um poder imunogênico baixo, não é possível a detecção de ACS.



  • FATORES DE RISCO

  • Booster injections – paciente pode se tornar resistente com retoques intensos. E há pacientes com sistema imune reativo – doença do colágeno e podem ser um pouco mais resistentes. Pode não pegar nada.

  • Pacientes que usam muito anabolizante duram bem menos, 1 mês e meio.



  • CONTRA-INDICACOES

  • Doença neuro-muscular, hipersensibilidade a toxina (super raro), infecções no local da aplicação, gravidez e lactação (categoria C).



  • CONTRA-INDICACOES RELATIVAS

  • Em uso de Aminoglicosideos – diminui a acao do botox.

  • BCC (bloqueador do canal de cálcio) podem potencializar a função do botox.

  • Ptose palpebral importante como ectrópio é contraindicação relativa.

  • Paciente com câncer, imunossuprimidos – podemos ou não fazer – não devemos fazer, mas não é consenso.

  • Paciente com lúpus não pode fazer, pq estimula a doença. Mesmo na doença inativa, não devemos fazer. Lúpus discoide de couro cabeludo não é contra-indicacao, mas não deve ser feito, cada caso é um caso. Lúpus sistêmico não deve ser feito, agora o lúpus discoide já não é tao grave quanto o sistêmico. Mas na pratica há gente que faz.



  • OFTALMOLOGICO

  • Primeiro uso descrito – estrabismo, blefaroespasmo e distonia.



  • DISTONIA

  • Distonia cervical e migrania.

  • Pontos da enxaqueca – 2 no parietal no topo, 2 no temporais altos e baixos (próximos a orelha), 2 no interno da glabela, 2 na bochecha, 2 occipitais altos e 2 baixos, 2 no trapézio – vamos usar 10 a 12 unidades por ponto – triger points. Não são todos os pacientes com indicação, são os que tem cefaleia com dor nesses pontos. Se pressionarmos esses pontos o paciente tem dor, esses tem indicação de fazer.

  • Lidocaina x botox – a lidocaína não faz regredir o numero de crises e o botox regride.

  • Aura, crises frequentes, tem que ter critérios de enxaqueca e durante a crise ter dor em algum dos pontos. Os pontos podem ser oscilados durante as crises, então precisamos fazer em todos os pontos.

  • Vamos fazer bem profundo!!!

  • Tireoidite de Hashimoto não tem contra-indicacao para botox, laser e preenchimento (pelo que ela sabe não tem mas vai checar). Apesar de ter ac não vamos desencadear a doenca pela aplicação. Agora paciente com doença induzida por luz ai sim temos contraindicação, como lupus.



  • ESTETICA

  • Hiperhidrose, face – glabela.



  • UROLOGIA

  • Bexiga hipercinética (enfraquecimento do detrusor da bexiga), incontinência urinaria, HPB.



  • USO ESTETICO DA TOXINA BOTULINICA

  • Auxilia na elevação da sobrancelha e do ângulo da boca (ruga da marionete). Podemos melhorar esse aspecto. Variam de 0 a 4.

  • Padronização das unidades do botox:

  • As unidades bem mudando, em 2004 aplicariamos 20-30 pontos na glabela, em 2010 usamos 50 UI para homens e mulheres. A glabela tem que ser tratada de forma rigorosa, pq ela faz o levantamento da região, então vamos colocar uma quantidade moderada a alta na glabela. Categorizam em 5 pontos na glabela, utilizando no total 50 pontos. Nos fazemos 4 pontos. Devemos utilizar 20-30 unidades na glabela.

  • Na fronte, a principio era 10-20 ou 20-30, hoje em dia usamos 20-60 em 4 a 6 pontos. Vamos usar o mínimo de unidades, se utilizarmos muitas unidades, vamos fazer queda do olhar e da sobrancelha, então quanto menos unidades melhor. Vamos fazer jogo da velha na fronte e marcamos de forma individual, colocando a menor quantidade possível. Cada um tem uma necessidade e o mais bonito é o mais natural possível.

  • Região periocular, ante usava 12-30 e depois mudou para 20-60 em 3 pontos. É uma região que abre o olhar, mas essa quantia é muito alta.

  • Região da glabela e procerus – 5 pontos – procerus e 2 pontos de cada lado.

  • Para elevação de cauda da sobrancelha – vamos fazer bem na pontinha da sobrancelha.

  • Dois pontos na lateral – depressor de ângulo oral. Na linha do canto da boca.

  • Platisma – não tem regra, vamos marcar de acordo com a forca do paciente.

  • Vamos usar o Maximo de glabela, mínimo de fronte, periocular 3 pontos e 10-15 unidades na região periocular. No dysport é 2 a 3x a dose do botox.



  • HIPERHIDROSE

  • 50 a 100UI por axila, pontos distribuídos com 1,5cm de diâmetro.

  • 100 a 200 UI para palmas e plantas.

  • Não melhora a bromidrose.

  • Doses altas podem causar fraqueza muscular temporária na axila ou na musculatura tênar e hipotênar.

  • Teste de iodo para delimitação.



  • EFEITOS

  • Começam após 48h podendo demorar ate 4 semanas, com media de 15 dias e media de duração de 4 a 6 meses.

  • Botox X Dysport – o dysport começa a agir com 3 dias e dura mais tempo. Então deve ser considerado em nossa pratica. Ele costuma ser negligenciado pela facilidade do botox. Mas mostrou que durou mais de 3 meses em um numero maior de pacientes e começa ação com 3 dias em comparação ao botox. Bom para pacientes que reclamam da ação curta do botox.



  • COMPLICACOES

  • Aplicações muito baixas na glabela ou orbicular - Ptose palpebral (tratar com colírio de apraclonidina – induz a contração do músculo de Mueller. Pacientes que fazem ponto interno na pálpebra superior, se não fizer muito superficial, vai fazer queda de pálpebra. O paciente as vezes não percebe pq é muito discreto, mas acontece. Esse colírio funciona, mas não tao bem.

  • Ptose da sobrancelha – a queda de toda a sobrancelha – dose elevada da região frontal vai pesar e vai ter toda a queda da sobrancelha, paciente refere que pesou muito e não consegue abrir o olho direito.

  • Acentuação de bolsas – se aplica em pontos muito baixos na pálpebra inferior.

  • Arqueamento de sobrancelhas em excesso – podemos corrigir no complemento – mais comum.

  • Região da glabela – evitar aplicar muito baixo, cuidado do procerus – principalmente dysport – ele pode migrar para musculatura orbicular e causar diplopia – esse é o pior. Sempre fazer aplicações mais altas para evitar quedas. Cuidado com as bolsas em baixo do orbicular.

  • Se aplicar um pouco mais abaixo na região periorbicular – pode pegar zigomatico, risório – paciente volta preso e tem que esperar passar – cuidar com aplicações muito baixas na região periorbicular.

  • O botox de terço inferior é o mais perigoso. Quando fazemos depressores do ângulo da boca ou depressor do lábio, este ela evita, mas depressor do ângulo da boca ela faz. Cuidado para não alterar o sorriso. Se o ponto nasal descermos um pouco e pegarmos o músculo levantador do lábio superior do lábio superior e da asa do nariz. Colocar o ponto do nariz bem alto, cuidado para não abaixar.

  • Botox de masseter hipertrofiado – pode pegar alguns dos zigomaticos – e a pessoa não consegue sorrir direito. O botox do terço inferior tem que ter muito cuidado.

  • Cuidado tbm no botox para ritides do lábio superior – ela não gosta, pq a paciente não consegue falar direito, não consegue chupar canudo, não tem movimentação direito.

  • Assimetrias mais no terço inferior da face e na fronte no caso de uma área do frontal paralisar mais – corrige no complemento.

  • Equimose, cefaleia, fraquezas musculares, sudorese compensatória, resistência a anticorpos.

  • Platismo – distancia de 1,5 a 2cm, 2 UI por ponto, bem superficial, cuidado para não colocar dose muito alta, senão a pessoa não consegue deglutir. A complicação mais comum de uma dose muito alta de aplicação de platisma é fraqueza muscular e dificuldade de deglutição.

  • Sudorese compensatória principalmente na aplicação de axilas, palmas e plantas.

  • ACS é mais comum quando faz complementações fora do tempo.

  • Injeção próxima a parte media da arcada orbitaria, pode ter difusão para os elevadores da pálpebra superior e orbiculares e pode levar a diplopia – cuidado com aplicações muito baixas. No ponto médio da sobrancelhas, se aplicarmos bem superficial, podemos dar uma leve elevada na sobrancelha. Bem no meio da sobrancelha – fica maravilhoso, mas se errar – ai ....; tem que ser bem superficial, agora se faz mais profundo, faz diplopia. Ela não costuma fazer, mas faz elevação de sobrancelha e fica lindo.

  • Injeção para baixo das rugas periorbitarias pode causar sorriso anormal, enfraquecimento dos levantadores do lábio superior.

  • Evitar injeção no vinco nasofacial superior, pode resultar em ptose do lábio.



  • BOTOX DE MASSETER

  • Paciente com rosto muito largo com hipertrofia de masseter. Pode ter bruxismo pq o masseter é muito forte.

  • 6 a 10 injecoes – ela faz com 3 pontos. 40 a 60 unidades por lado, há melhor progressiva, fazer 2 a 3x ao ano, se pegar muito anterior pode pegar risório e zigomatico – a pessoa fica sem sorrir.

  • Vamos fazer uma linha pegando o canto da boca ate o tragus. Vamos delimitar o bordo anterior do masseter quando a pessoa faz forca. Vamos marcar e fazer 3 pontos de 10 UI. Conseguimos atenuar a hipertrofia e deixar a face mais leve.



  • BOTOX PARA ASSIMETRIA FACIAL

  • Pode ser por paralisia facial não completa, depende do nervo afetado. Geralmente é uma infecção primaria por uma sd de Bell ou herpes zoster, pacientes melhoram após 1 mês de aplicação, melhora da capacidade de comer, melhora a parte muscular. Aplicamos no lado contralateral e fazemos a compensação a depender do caso.

***diluição do Dysport – para 3.3ml, na ampola menor para 2ml.

PREENCHEDORES

  • Preenchedor ideal – tem que ser biocompativel, não imunogênico, não carcinogênico, não teratogênico, não reabsorvivel, não migratório, barato.

  • Essas são as características ideais.

  • CONTRA-INDICACOES

  • Infeccao local, cicatrizes não distensíveis ou ice-picks, papadas ou dobras, distúrbios do tecido conectivo. Não aplicar no local de flacidez, senão há queda.



  • INDICACOES

  • Preenchimento de ritides e sulcos, restauração do volume (malar, mento, sulco lacrimal, mãos, lábios), correção de assimetria facial.



  • ACIDO HIALURONICO

  • Dura 6 a 18 meses, sua característica depende do cross-linking e tamanho da partícula. Tem milhões de tipos de acido hialuronico.

  • Tamanho de partícula e concentração – natureza hidrofílica.

  • Podem ser monofásicos – juvederm, theosial.

  • Bifásicos – macrolane (corporal), restylane  causam mais edema. Quanto maior a partícula, mais edema causa.

  • Diferentes graus de consistência – quanto maior a consistência, mais profundo devem ser injetados.

  • Preenchimentos biodegradáveis – estimulam a produção do colágeno.

    • Hidroxiapatita de cálcio

    • Acido polilactico - Três aplicações com intervalos de um mês – resultado dura 2 anos.

  • Esses produtos são os novos preenchedores que são definitivos entre aspas – vão estimular mais o colágeno. Ambos podem ter complicações.

  • Preenchedores não biodegradáveis
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