Comissão de Ética no Uso de Animais ceua fone (19) 3429-4400



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Comissão de Ética no Uso de Animais – CEUA

Fone (19) 3429-4400

www4.esalq@usp.br

TERMO DE CONSENTIMENTO



Título do projeto:________________________________________________________________

Nome do pesquisador principal (que consta no projeto): ________________________________

Razão social: Universidade de São Paulo

Nome da Instituição: Escola Superior de Agricultura “Luiz de Queiroz”

CIAEP - ESALQ/USP: 01.0205.2014

Objetivos do estudo: ____________________________________________________________

Procedimentos a serem realizados com os animais: (nº de visitas, o que será realizado e quando, descrição do que será feito com os animais etc.)

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Potenciais riscos para os animais: ____________________________________________________

Cronograma Completo:_____________________________________________________________

Benefícios:_______________________________________________________________________

Descrever os benefícios do estudo para o animal e, se for o caso, para outros animais que poderão se beneficiar com os resultados do projeto.

Se houver algum benefício para a sociedade, o pesquisador também deve mencionar. _______________________________________________________________________________
Esclarecimentos ao proprietário sobre a participação do animal neste projeto. Sua autorização para a inclusão do(s) seu(s) animal(is) nesse estudo é voluntária. Seu(s) animal(is) poderá(ão) ser retirado(s) do estudo, a qualquer momento, sem que isso cause qualquer prejuízo a ele(s). A confidencialidade dos seus dados pessoais será preservada. Os membros da CEUA ou as autoridades regulatórias poderão solicitar suas informações, e nesse caso, elas serão dirigidas especificamente para fins de inspeções regulares.
O Médico Veterinário responsável pelo(s) seu(s) anima(is) será o(a) Dr(a)______________, inscrito(a) no CRMV sob o no ________. Além dele, a equipe do Pesquisador Principal ________________________ também se responsabilizará pelo bem-estar do(s) seu(s) animal(is) durante todo o estudo e ao final dele. Quando for necessário, durante ou após o período do estudo, você poderá entrar em contato com o Pesquisador Principal ou com a sua equipe pelos contatos:
Tel. de emergência: _______________________________

Equipe: _________________________________________

Endereço: _______________________________________

Telefone: ________________________________________




Comissão de Ética no Uso de Animais – CEUA

Fone (19) 3429-4400

www4.esalq@usp.br


Declaração de Consentimento
Fui devidamente esclarecido(a) sobre todos os procedimentos deste estudo, seus riscos e benefícios ao(s) animal(is) pelo(s) qual(is) sou responsável. Fui também informado que posso retirar meu(s) animal(is) do estudo a qualquer momento. Ao assinar este Termo de Consentimento, declaro que autorizo a participação do(s) meu(s) animal(is) identificado(s), a seguir, neste projeto. Este documento será assinado em duas vias, sendo que uma via ficará comigo e outra com o pesquisador.
(Cidade/UF), dd/mm/aaaa

___________________________ ___________________________

Assinatura do Responsável Assinatura do Pesquisador

Nome Nome

Documento de Identidade Nº USP


Identificação do(s) animal(is) (repetir tantas vezes quantos foram os animais)
Nome:_________________________________________________

Número de identificação: __________________________________



Espécie: _______________________________________________

Raça:__________________________________________________


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