Cadeia de custódia/laboratory test request



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CADEIA DE CUSTÓDIA/LABORATORY TEST REQUEST


10329 Stony Run Lane

Ashland, VA 23005

(804) 365-3000

TOLL FREE (800) 888-8061

FAX (804) 365-3002

RAZÃO SOCIAL/Company:      

ENDEREÇO/Adress:      

     

     


Número do Cliente/Account number #

DATA DE ENVIO/DATE SHIPPED

     


N° DE AMOSTRAS/
# OF SAMPLES

     


TIPO DE AMOSTRA OU AMOSTRADOR/
SAMPLE TYPE OR MEDIA

     


NOME OU NÚMERO DO PROJETO/
PROJECT NAME OR NUMBER

     


N° DA PROPOSTA/PURCHASE ORDER NO.

     


CONTATO/CONTACT

     


N° DE TELEFONE/TELEPHONE NUMBER

     


PRAZO DO RELATÓRIO/

TURNAROUND TIME


*Mesmo dia/Same day

*1 dia/1 day

*2 dia/2 day

Normal/Standard


*Ligue para disponibilidade/Call for availability

*Custo Extra/Extra Charge




INSTRUÇÕES E/OU CONDIÇÕES ESPECIAIS/
SPECIAL INSTRUCTIONS AND/OR UNUSUAL CONDITIONS

     



ENVIAR RLATÓRIO POR EMAIL/ EMAIL RESULTS –

EMAIL:      



PARA USO EXCLUSIVO DO LABORATÓRIO/FOR LABORATORY USE ONLY

CÓDIGO OU ÁREA DA AMOSTRA /
SAMPLE # OU SAMPLE AREA

DATA DE AMOSTRAGEM/
SAMPLE DATE

VOLUME AMOSTRADO/
SAMPLE VOLUME
(L)

ANÁLISES REQUISITADAS – FAVOR ESPECIFICAR AS ANÁLISES PARA CADA AMOSTRA SEPARADAMENTE/
ANALYSIS REQUESTED – PLEASE USE SEPARATE LABORATORY TEST REQUEST FOR EACH SAMPLE TYPE.




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     




     

     

     

     

REGISTRO DA CADEIA DE CUSTÓDIA/CHAIN OF CUSTODY RECORD

AS AMOSTRAS FORAM SELADAS PARA TRANSPORTE E ENVIADAS PARA O LABORATÓRIO VIA:/SAMPLES HAVE BEEN SEALED FOR TRANSPORT AND DELIVERED TO LABORATORY VIA:

ASSINE AQUI PARA AUTORIZAR A CADEIA DE CUSTÓDIA/SIGN HERE TO INITIATE CHAIN OF CUSTODY


DATA/DATE


TRASNPORTADORA/CARRIER


SE TRANSPORTADORA DA ANALYTICS ASSINAR AQUI/IF ANALYTICS COURIER SIGN HERE



DATA E HORÁRIO/
DATE AND TIME

CONDIÇÕES DAS AMOSTRAS/
CONDITION OF SAMPLE

AMOSTRAS RECEBIDAS POR:/
SAMPLES RECEIVED BY:

AMOSTRAS LIBERADAS POR:/
SAMPLES RELEASED BY:







ASSINATURA (RECEBIMENTO DE AMOSTRAS)/
SIGNATURE (SAMPLE RECEIVING)


ASSINATURA (RECEBIMENTO DE AMOSTRAS)/
SIGNATURE (SAMPLE RECEIVING)








ASSINATURA (ADMINISTRAÇÃO DE AMOSTRAS)/
SIGNATURE (SAMPLE RECEIVING)


ASSINATURA (ADMINISTRAÇÃO DE AMOSTRAS)/
SIGNATURE (SAMPLE ADMINISTRATION)








ASSINATURA (LAB)/SIGNATURE (LAB)


ASSINATURA (LAB)/SIGNATURE (LAB)








ASSINATURA (LAB)/SIGNATURE (LAB)


ASSINATURA (LAB)/SIGNATURE (LAB)


Nota/Note: Assinando este formulário de Cadeia de Custódia autorizo o laboratório a realizar as análises das amostras acima conforme termos e condições de prestação de serviço descritos na proposta comercial citada acima ou conforme os termos e condições padrão estabelecidos pela Analytics. Caso o campo “N  da Proposta” não seja preenchido, será considerado o preço de tabela atual praticada pela Analytics./Signing this COC form the laboratory is authorized to perform the analysis of the samples described above in conformity with the commercial proposal cited or in conformity with the standard terms and conditions set by Analytics. If the field “Purchase Order NO” is left in blank, the price considered will be the standard price practiced by Analytics.


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