Assunto: Pedido de averbamento à Licença de Funcionamento número



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Exmo. Senhor Presidente do

Conselho de Administração da

Entidade Reguladora da Saúde

_________________1, _________________2 de 20___



Assunto: Pedido de averbamento à Licença de Funcionamento número___________

_______________________________________________________3 entidade inscrita no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados da ERS sob o número ________________4, desde ____________5, responsável pelo estabelecimento prestador de cuidados de saúde sito na ____________________________________________ __________________6, ao qual foi atribuída a Licença de Funcionamento número ______ __________________, em ___________________7, pela _____________________ ______________8, para a(s) tipologia(s) de _____________________________________, vem pelo presente requerer a V. Exa. o averbamento à Licença de Funcionamento acima referida dos seguintes elementos:

 Alteração da Direção Clínica;

 Retificação de manifestos erros e lapsos de escrita;

Mais se informa V. Exa. que o averbamento ora pedido foi precedido da necessária alteração do registo no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados.

Pede e espera deferimento

_________________________________

(O Requerente)

Junta9:

 Cópia da Licença de Funcionamento;

 Declaração de Aceitação da Direção Clínica/ Responsabilidade Técnica do Estabelecimento10;

 Documento comprovativo da alteração da entidade titular do estabelecimento;

 Documento comprovativo do manifesto erro ou lapso de escrita constante da Licença de Funcionamento a averbar;

 Declaração sob Compromisso de Honra de que não existiu qualquer outra alteração aos pressupostos que determinaram a emissão da Licença a averbar11.





1 Cidade;

2 Dia e mês;

3 Identificação do Requerente;

4 Número de inscrição da Entidade no registo

7 Data da Licença

8 Identificação da Entidade Administrativa emitente da Licença

9 O presente requerimento e os documentos instrutórios do mesmo devem ser anexados ao formulário eletrónico disponível no Portal do Licenciamento, num único ficheiro formato Pdf., permanecendo o original dos mesmos em arquivo no estabelecimento para apresentação à ERS sempre que solicitado.

10 Modelo disponível no Portal de Internet da ERS.

11 Modelo disponível no Portal de Internet da ERS.

Mod.015_01



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