A biologia e o futuro da Psicanálise: um novo referencial intelectual para a psiquiatria revisitado



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Figura 4 – Tamanho maior da representação cortical do 5º dedo da mão esquerda em músicos instrumentistas de cordas em relação a não músicosa.
aA figura mostra o tamanho das representações corticais medidas por ressonância magnética como força bipolar, o que é considerado um índice de atividade neuronal total. Entre músicos instrumentistas de cordas, aqueles que começaram a prática musical antes dos treze anos de idade têm uma maior representação do que aqueles cujo início foi posterior. As linhas horizontais indicam as médias. (Baseado em Ebert et. Al.[116] e modificado por Squire e

Kandel [31; reimpresso por permissão de Scientific American Inc.].)

Tais mudanças estruturais são adquiridas mais prontamente nos primeiros anos de vida. Assim, Johann Sebastian Bach era Bach não somente porque tinha os genes certos, mas provavelmente também porque começou a praticar habilidades musicais em um tempo em que seu cérebro era mais sensível a ser modificado pela experiência. Taub e colegas116 verificou que músicos que aprenderam a tocar seus instrumentos pela idade de 12 anos tinham uma representação cerebral maior dos dedos na mão esquerda, a mão mais importante no tocar, do que aqueles que começaram mais tarde na vida (fig. 4).
Estas constatações levantam uma questão central para a Psicanálise: A terapia pode trabalhar desta maneira? Caso positivo, onde ocorrem as mudanças induzidas pela psicoterapia? As mudanças estruturais terapeuticamente operam nos mesmos locais do cérebro alterados pelas desordens mentais, ou estas mudanças, terapeuticamente induzidas, causam modificações compensatórias independentes em outros locais inter-relacionados?
Mudanças de longa duração nas funções mentais envolvem alterações na expressão genética31,116. Assim, no estudo de mudanças específicas que subjazem estados mentais persistentes, tanto normais quanto perturbados, deveríamos também procurar por alterações da expressão genética. Como a expressão alterada de genes conduziria a alterações de longa duração dos processos mentais? Os estudos sobre as alterações na expressão genética em animais, associados com a aprendizagem, indicam que tais alterações são seguidas por mudanças nos padrões de conexões entre as células nervosas, o que representa, em alguns casos, o crescimento e a retração de conexões sinápticas.
É intrigante pensar que até onde a Psicanálise tem sido bem sucedida em proporcionar mudanças persistentes em atitudes, hábitos e comportamentos conscientes e inconscientes, isto seja feito pela alteração na expressão de genes que produzem mudanças estruturais no cérebro. Estamos diante da interessante possibilidade de que, na medida em que as técnicas de visualização do cérebro melhorem, estas técnicas possam ser úteis, não apenas para o diagnóstico das várias doenças neuróticas, como também para o monitoramento do progresso da psicoterapia.

8. PSICOFARMACOLOGIA E PSICANÁLISE

Já em 1962, Mortimer Ostow, um psicanalista com formação em neurologia que tinha um antigo interesse na relação entre a Neurobiologia e a Psicanálise117-118, apontou a utilidade do uso de drogas durante o tratamento psicanalítico119. Ele argumentou que, adicionado ao seu valor terapêutico, a farmacologia poderia servir como uma ferramenta biológica no estudo das funções afetivas. Ostow observou que um dos principais efeitos dos agentes psicofarmacológicos se manifesta no afeto, o que o levou a argumentar que o afeto, muitas vezes, seja um fator determinante mais importante dos comportamentos e das doenças do que a ideação ou interpretação consciente. Esta ideia reforça a posição de Sanders, Stern e do Boston Process of Change Study Group sobre importância relativa dos afetos inconscientes sobre os insights conscientes, insistindo, uma vez mais, na importância das mudanças no conhecimento inconsciente procedural (como as que ocorrem em momentos significativos), como índice de progresso terapêutico, tão importantes, para o Grupo de Boston, quanto os insights. Ambos,

os argumentos de Boston e de Ostow, deixam claro que as mudanças nas representações internas inconscientes podem beneficiar o progresso, mesmo sem atingir a consciência. Talvez, nestes casos, o inconsciente seria até mesmo mais importante do que o próprio Freud avaliava! Assim, a temática emergente do estudo de Ostow sobre as ações dos agentes farmacológicos no processo psicanalítico confirma as ideias de Sanders e Stern, que insistem que o progresso na psicoterapia passa por um componente procedural importante e de que muito o que acontece na psicoterapia não precisa estar diretamente relacionado ao insight.


É NECESSÁRIO UM DIÁLOGO GENUÍNO ENTRE A BIOLOGIA E A PSICANÁLISE PARA ALCANÇARMOS UMA COMPREENSÃO COERENTE DA MENTE.


Como sugeri anteriormente, a maioria dos biólogos acreditam que a mente será, para o século XXI, o que o gene foi para o século XX. Discuti brevemente como as ciências biológicas em geral e a Neurociência Cognitiva em particular irão provavelmente contribuir para uma compreensão mais profunda de um grande número de questões chaves na Psicanálise. Uma questão que seguidamente é levantada é que uma abordagem neurobiológica da Psicanálise poderia reduzir os conceitos psicanalíticos aos neurobiológicos. Se assim fosse, iria privar a Psicanálise de seu conteúdo e riqueza essencial específica e consequentemente mudar o caráter da terapia. Tal reducionismo não é apenas indesejável, mas impossível. Os conteúdos psicanalíticos, da Psicologia Cognitiva e da Neurociência, imbricam-se, mas não são, de forma nenhuma, idênticos. As três disciplinas possuem perspectivas e objetivos distintos que convergem apenas em alguns pontos críticos.
O papel da Biologia neste contexto é o de iluminar aquelas direções que provavelmente levarão a insights mais profundos em processos paradigmáticos específicos. A força da Biologia está em sua forma rigorosa de pensar e em sua profundidade de análise. Nossa compreensão sobre a hereditariedade, regulação genética, a célula, a diversidade da imunologia, o desenvolvimento do corpo e do cérebro humano e a produção de comportamentos foram profundamente expandidos na medida em que a Biologia se aprofunda cada vez mais na dinâmica molecular dos processos vitais. A força da Psicanálise está em seu escopo e na complexidade das questões tratadas, força que não pode ser diminuída pela Biologia. Assim como a Medicina tem reiteradamente indicado direções à Biologia, à Psiquiatria e à Neurociência, também a Psicanálise pode servir como um tutor competente e realisticamente orientado para uma compreensão mais sofisticada da mente-cérebro.
Durante a metade do século passado, assistimos a várias integrações bem-sucedidas nas ciências biológicas, sem que isto causasse o desaparecimento das disciplinas centrais. Por exemplo, a Genética clássica e a Biologia molecular se mesclaram em uma disciplina comum: a genética molecular. Agora sabemos que os traços que Gregor Mendel descreveu e os genes em locais específicos nos cromossomos que Thomas Hunt apontou, são pedaços de dupla hélice de DNA. Este conhecimento nos permitiu entender como os genes se replicam e como controlam as funções celulares. Estas compreensões revolucionaram a Biologia, mas não aboliram a disciplina de genética. Ao contrário, com a expectativa do genoma humano ser completado até 2003, a genética está florescendo. Ela fez uso dos poderosos conhecimentos da Biologia molecular, aplicou-os efetivamente aos seus próprios fundamentos e foi adiante. Que o mesmo aconteça com a Psicanálise.

ESTAMOS ASSISTINDO A UM INÍCIO DE DIÁLOGO?


Como temos visto, a Biologia poderia ajudar à Psicanálise de duas formas: conceitual e experimentalmente. Estamos, na verdade, começando já a ver sinais de progresso conceitual. Um número de institutos psicanalíticos, ou pelo menos, um número significativo de pessoas dentro da Psicanálise, tem lutado para tornar a Psicanálise mais rigorosa e aproximá-la da Biologia. Freud buscou esta posição no início de sua carreira. Mais recentemente, Mortimer Ostow, membro do Neuroscience Project of the New York Psychoanalytic Institute e David Olds e Arnold Cooper do Columbia Institute120, assim como outros nos Estados Unidos, já vinham expressando, anteriormente, ideias similares às que esbocei aqui.
Durante muitos anos, tanto a Association for Psychoanalytic Medicine de Columbia quanto o New York Psychoanalytic Institute, para ficar apenas em dois exemplos, instituíram (com a ajuda de meu colega, James H. Schwartz), centros neuropsicanalíticos para conduzir os interesses comuns da Psicanálise e Neurociência. Os estudos realizados nestes centros incluíam temáticas como consciência, processos inconscientes, memórias autobiográficas, sonhos, afeto, motivação, desenvolvimento mental infantil, psicofarmacologia e a etiologia e tratamento das doenças mentais. O prospecto do New York Psychoanalytic Institute hoje é apresentado da seguinte maneira:
A explosão de novos conhecimentos a respeito de inúmeros problemas de interesse vital para a Psicanálise necessita ser integrada de forma significativa com velhos conceitos e métodos como vêm ocorrendo com o surgimento crescente das tecnologias de pesquisa e tratamentos farmacológicos. Semelhantemente, os neurocientistas que estão explorando, pela primeira vez, o complexo problema da subjetividade, têm muito o que aprender de um século de

questionamentos psicanalíticos.


Desta forma, os psicanalistas estão começando a aprender sobre a ciência neurológica e psicofarmacologia, um estimulante passo a frente, um passo que deve conduzir, por fim, a um novo currículo para os psicanalistas clínicos.
Como resultado destes esforços, tem havido um pouco de progresso na segunda função da Biologia: a função experimental. Muitos investigadores têm assistido à possibilidade estimulante da combinação experimental da Psicanálise com a Biologia. Têm sido admiráveis as tentativas de Karen Kaplan-Solms e Mark Solms121 para identificar sistemas anatômicos no cérebro, relevantes para a Psicanálise, através do estudo de alterações de funções mentais de pacientes com lesões cerebrais. Kaplan Solms e Solms acreditam que o poder da Psicanálise deriva de sua habilidade para investigar processos mentais a partir de uma perspectiva subjetiva. Entretanto, como eles assinalam, esta grande força também é sua grande fragilidade. Os fenômenos subjetivos não se entregam facilmente à análise empírica objetiva. Precisamos desenvolver novas formas de estudo dos fenômenos subjetivos. Como resultado, estes investigadores argumentam que somente através da conexão da Psicanálise com os fenômenos neurobiológicos objetivos, como nas mudanças de personalidade consequentes a

lesões cerebrais focais, é possível relacionarem-se correlatos empíricos com os construtos subjetivos da Psicanálise. De forma semelhante, há também a longa tradição do trabalho de Howard Shevrin, que correlaciona a percepção de estímulos subliminares e supraliminares com potenciais cerebrais relacionados a eventos, na tentativa de analisar aspectos dos processos mentais inconscientes5,46.


Estes estudos iniciais são extremamente encorajadores. Mas, para que a Psicanálise se revigore, será necessário integrar esta reestruturação intelectual com mudanças institucionais. Para que a Biologia possa ajudá-la, dois aspectos da Psicanálise requerem atenção especial: os resultados terapêuticos e o papel dos institutos psicanalíticos.

A AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS EM PSICANÁLISE


Como forma de terapia, a Psicanálise não é mais tão amplamente praticada como era há 50 anos. Jeffrey122 sugere que o número de pacientes que procuram a Psicanálise tem decrescido de forma estável, 10% ao ano, nos últimos vinte anos, assim como tem decrescido o número de psiquiatras talentosos que procuram treinamento em institutos psicanalíticos. Este declínio é frustrante, porque a terapia psicanalítica parece haver se tornado mais focalizada realisticamente, daí tendo maior probabilidade de ser eficaz. Durante as últimas décadas, a Psicanálise tem abandonado de forma ampla os objetivos não-realísticos da década de 50, quando tentava tratar sozinha do autismo, da esquizofrenia e de doenças bipolares graves, distúrbios para as quais tinha pouco ou nada a oferecer. Nos dias de hoje, pensa-se que a Psicanálise pode alcançar mais sucesso com pessoas com distúrbios de caráter não-psicóticos, como pessoas que encontram maiores dificuldades em trabalhar de forma efetiva ou manter relações de forma satisfatória e que desejam adquirir meios melhores de conduzir suas vidas. Um grande número desses pacientes sofrem do transtornos de personalidade borderline com perturbações afetivas concomitantes. Nestes casos, a Psicanálise e a psicoterapia de orientação analítica são consideradas úteis, juntamente com o tratamento farmacoterápico (ver 123, para a distribuição dos pacientes vistos em análise). Como resultado deste estreitamento de foco para pacientes não psicóticos, a Psicanálise e a psicoterapia de orientação analítica podem ser hoje mais efetivas do que antigamente.
Lembro aqui de Kay Jaminson e de sua espantosa discussão de sua própria doença maníaco-depressiva e da resposta efetiva da combinação da medicação com lítio e psicoterapia124:
Neste ponto em minha existência, não posso imaginar como levar uma vida de forma normal sem o tratamento do lítio e os benefícios da psicoterapia. O lítio previne meus “picos” sedutores, mas desastrosos, diminui minhas depressões, torna mais clara a confusão da desordem de meu pensamento, me desacelera, tornando-me menos impulsiva, me ajuda a não arruinar minha carreira e relacionamentos, mantém-me fora do hospital, viva, e torna a psicoterapia possível. Mas a cura ocorre através da psicoterapia. É ela que dá sentido à confusão, governa o território dos sentimentos e pensamentos, me dá controle e esperança e a possibilidade de aprender com tudo isto. Os medicamentos não podem trazer você de volta à realidade de forma amena, eles podem somente fazer com que alguém volte rapidamente, repentinamente, o que pode ser muito duro algumas vezes. A psicoterapia é um santuário; é um campo de batalha; é um lugar onde estive psicótica, neurótica, exaltada, confusa e desesperada para além do que se possa acreditar. Mas, sempre, é onde eu acreditei, ou aprendi a acreditar, que um dia eu poderia ser capaz de vencer tudo isto. Nenhum comprimido pode me ajudar a lidar com o problema de não querer tomá-los; da mesma forma, nenhuma terapia sozinha pode prevenir minhas manias e depressões. Preciso de ambos. É estranho, dever sua vida aos comprimidos, seus subterfúgios e persistências e a esta única, estranha e profunda relação chamada psicoterapia.
Constatados estes avanços, por que a prática da Psicanálise não está florescendo? Este declínio no uso da psicoterapia psicanalítica é atribuível, em grande parte, a causas externas à Psicanálise: à proliferação de diferentes formas de psicoterapias breves (muitas, em muitos graus, derivadas da Psicanálise), à emergência da farmacoterapia e ao impacto econômico do Manage Care. Mas uma causa importante deriva da Psicanálise em si. Um século inteiro após sua fundação, a Psicanálise ainda não fez o esforço necessário para a obtenção de evidências objetivas para convencer a cética profissão médica de que é um método mais efetivo do que placebos. Assim, diferentemente de várias formas de psicoterapia cognitiva e de outras psicoterapias, para as quais, agora existem evidências objetivas – tanto como terapias em si ou como acessórios fundamentais à farmacoterapia – não há ainda evidência objetiva, além de impressões subjetivas, de que a Psicanálise funcione melhor do que as terapias não-analíticas ou placebos125-133.
O fracasso da Psicanálise em prover evidências objetivas de que é efetiva como terapia não pode mais ser aceita. A Psicanálise tem que ser persuadida pela perspectiva realista e crítica de Arnold Cooper125:
Até onde a Psicanálise considera ser um método de tratamento, estamos, para melhor ou pior, dentro da órbita da ciência e não podemos escapar da obrigação da pesquisa empírica. À medida que desenvolvemos profissionais que são membros de uma determinada profissão e cobram por seus serviços, é responsabilidade nossa estudar o que estamos fazendo e como afetamos nossos pacientes.
Como Cooper assinala, um número de estudos importantes inicialmente destinados a avaliar os resultados terapêuticos – as pesquisas de Wallerstein134 e os estudos revisados por Kantrowitz129 e Bachrach135 – abandonou seus objetivos de longo-prazo pelos de curto-prazo mais acessíveis e não relacionados aos resultados. Apesar de seu custo e complexidade, os estudos rigorosos sobre os resultados terapêuticos, em comparação com as terapias breves e de orientação não analítica e placebos, necessitam estar no topo da lista de prioridades se a Psicanálise deseja ser reconhecida como uma boa opção terapêutica.

UM RELATÓRIO FLEXNER PARA OS INSTITUTOS PSICANALÍTICOS?


O passo mais difícil, porém, é ir além da apreciação da Biologia. É ter uma pequena elite de pesquisadores profissionais para desenvolver, na Psicanálise, uma atmosfera intelectual que tornará uma pequena fração de analistas competentes em neurociência cognitiva e ansiosos por testar suas próprias ideias com novos métodos. O desafio para os psicanalistas é tornarem-se participantes ativos na difícil tarefa de unir a Biologia à Psicologia, incluindo a Psicanálise, na compreensão da mente. Se desejarmos que ocorra esta transformação da atmosfera da Psicanálise, como acredito que deva ocorrer, os institutos psicanalíticos devem deixar de ser escolas vocacionais – um tipo de corporação – para tornarem-se centros de pesquisa e pós-graduação.
Na virada do século vinte e um, os institutos psicanalíticos norte-americanos assemelham-se a escolas médicas privadas que povoavam o país no início do século XX. Na virada do século XIX, os Estados Unidos vivenciaram uma grande proliferação de escolas médicas – 155 declaradas – a maioria delas sem laboratórios para o ensino das ciências básicas. Nestas escolas, os estudantes eram ensinados por profissionais particulares que, frequentemente, encontravam-se ocupados com suas próprias clínicas.
Para examinar este problema, a Carnegie Foundation contratou Abraham Flexner para avaliar a educação médica nos Estados Unidos. O relatório Flexner136, finalizado em 1910, enfatizou que a medicina é uma profissão científica e requer uma educação estruturada na ciência básica e sua aplicação à medicina clínica. Para promover uma educação qualificada, o relatório Flexner recomendou limitar as escolas médicas no país àquelas integradas a universidades. Como consequência deste relatório, muitas escolas inadequadas foram fechadas, foram estabelecidos padrões para credenciamento para o ensino e prática da Medicina. Para retornar ao vigor de sua fundação e contribuir de forma relevante à compreensão da mente, a Psicanálise precisa examinar e reestruturar o contexto intelectual em que é feito seu trabalho formativo e desenvolver formas mais críticas de formação de profissionais no futuro. Assim, o que a Psicanálise talvez precise, se quiser sobrevivercomo força intelectual no século vinte e um, é de algo similar ao Relatório Flexner com relação aos institutos psicanalíticos.
O que levou tantos de nós à Psicanálise, nos finais de 1950 e início de 1960, foi sua audaciosa curiosidade e seu zelo investigativo. Eu mesmo fui levado ao estudo neurobiológico da memória por conceber a memória como central para uma compreensão mais profunda da mente, um interesse primeiramente iluminado pela Psicanálise. Pode-se esperar que a animação e o sucesso da Biologia atual reacendam as curiosidades investigativas da comunidade psicanalítica, e que uma disciplina unificada da Neurobiologia, da Psicologia Cognitiva e da Psicanálise levem a um novo e mais profundo entendimento da mente humana.

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