9 Inscrição para pesquisa em parceria para inovaçÃo tecnológica



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APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA EM TODOS OS PEDIDOS

PESQUISADOR (não omita nem abrevie nomes)




NOME:      

R.G.:      

SE ESTRANGEIRO, RNE:      

PASSAPORTE:      

OU OUTRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO, TIPO:      

NÚMERO:      




FORMAÇÃO ACADÊMICA (assinale apenas os cursos concluídos ou em andamento)



GRADUAÇÃO


Mês e ano de início:      

Mês e ano de conclusão:      

Curso:      

Duração em semestres:     

Instituição (**) / Entidade (*):      



MESTRADO


Mês e ano de início:      

Mês e ano de conclusão:      

Curso:      

Instituição (**) / Entidade (*):      

Departamento:      

Orientador:      

Título da dissertação:      



DOUTORADO


Mês e ano de início:      

Mês e ano de conclusão:      

Curso:      

Instituição (**) / Entidade (*):      

Departamento:      

Orientador:      

Título da tese:      


PESQUISADOR (não omita nem abrevie nomes)




NOME:      

R.G.:      

SE ESTRANGEIRO, RNE:      

PASSAPORTE:      

OU OUTRO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO, TIPO:      

NÚMERO:      




FORMAÇÃO ACADÊMICA (assinale apenas os cursos concluídos ou em andamento)



GRADUAÇÃO


Mês e ano de início:      

Mês e ano de conclusão:      

Curso:      

Duração em semestres:     

Instituição (**) / Entidade (*):      






MESTRADO


Mês e ano de início:      

Mês e ano de conclusão:      

Curso:      

Instituição (**) / Entidade (*):      

Departamento:      

Orientador:      

Título da dissertação:      






DOUTORADO


Mês e ano de início:      

Mês e ano de conclusão:      

Curso:      

Instituição (**) / Entidade (*):      

Departamento:      

Orientador:      

Título da tese:      


VÍNCULO EMPREGATÍCIO




Possui vínculo empregatício com alguma Entidade?

Sim Não


SE SIM, PREENCHA OS CAMPOS ABAIXO, INDICANDO O VÍNCULO EMPREGATÍCIO ATUAL MAIS RELEVANTE





ENTIDADE (*)

     



INSTITUIÇÃO (**)

     


Departamento:      

Função Atual:      

Ano de Início na Entidade:     

Ano de Início na Função:     

Regime de Trabalho:      

Cargos ou Funções recentes, incluindo Chefias e Coordenações:      

SE NÃO HOUVER VÍNCULO EMPREGATÍCIO, INFORME NO QUADRO ABAIXO O VÍNCULO ATUAL MAIS RELEVANTE




Entidade (*):      

Instituição (**):      

Departamento:      

Tipo de vínculo (***):      

Cargos ou Funções recentes, incluindo Chefias e Coordenações:      

SUB-ÁREAS EM QUE PODE DAR ASSESSORIA (indicar o código e o nome da sub-área - Consulte tabela FAPESP)




CÓDIGOS DE SUB-ÁREAS:

NOMES DE SUB-ÁREAS:
















 




 




 




 




 

- 0 0 -

 







1)      
















 




 




 




 




 

- 0 0 -

 







2)      
















 




 




 




 




 

- 0 0 -

 







2)      
















 




 




 




 




 

- 0 0 -

 







4)      














(*) É a organização a que se vincula a Instituição. Exemplos: Universidades Estaduais Paulistas ou Federais no Estado de São Paulo, Secretarias de Estado do Governo do Estado de São Paulo;

(**) É a organização onde será desenvolvido o projeto e, em geral à qual se vincula o Pesquisador responsável. A Instituição deve ter autoridade orçamentária para garantir apoio infraestrutural. Exemplos: Faculdades, Escolas ou Institutos das Universidades Estaduais Paulistas, Centros em Universidades Federais, Institutos de Pesquisa Estaduais;

(***) Pesquisador Visitante, Pesquisador, Pós-Doutorado, Pesquisador Colaborador, etc..



PALAVRAS CHAVE, até dez, representativas para áreas de conhecimento em que atua










     




     







     




     







     




     







     




     







     




     







Endereço para correspondência (todos os campos devem ser preenchidos, mas deve ser indicado o endereço preferencial)



Acadêmico



Residencial




ENDEREÇO ACADÊMICO DO PESQUISADOR (no Brasil)

Rua ou Avenida:      

Nº:      

Complemento:      

CEP:      

Cidade:      

Estado:   

Telefones: (DDD):      

Telefone p/ contato (DDD):      

FAX (DDD):      

e-mail:      

Se preferir que a correspondência seja enviada à caixa postal: Caixa Postal:      

CEP:      

ENDEREÇO RESIDENCIAL (no Brasil)

Rua ou Avenida:      

Nº:      

Complemento:      

CEP:      

Cidade:      

Estado:   

Telefones (DDD):      

Tel. emergencial (DDD):      

FAX (DDD):      

DADOS ADICIONAIS





Data de nascimento:      

Sexo (M/F):  

Estado Civil:      

C.P.F.:      

Naturalidade:

Cidade:      

Estado:      

País:      

Nacionalidade:      

Nome do Cônjuge:      

RG do Cônjuge:      

PESSOA A AVISAR EM CASO DE EMERGÊNCIA




Nome:      

Endereço:      

Telefone (DDD):      

Ramal:      

Parentesco:      

ENDEREÇO NO EXTERIOR (se houver)




     







OS ENDEREÇOS ACADÊMICO/RESIDENCIAL INFORMADOS ACIMA SÃO DIFERENTES DOS ANTERIORMENTE CADASTRADOS NA FAPESP? Sim Não



LOCAL, DATA E ASSINATURA DO PESQUISADOR





     

FUNDAÇÃO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DE SÃO PAULO


CRIADA PELA LEI Nº. 5.918 DE 18/10/1960

Rua Pio XI, 1500 - Alto da Lapa - CEP. 05468-901 - São Paulo - SP Tel.: (011) 3838-4000



FAX: (011) 3645-2421 – http://www.fapesp.br
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